Tóm tắt

Cắt khối tá-tuỵ cấp cứu trong chấn thương tụy-tá tràng là một phẫu thuật nặng và hiếm gặp. Chúng tôi giới thiệu bệnh cảnh lâm sàng, chẩn đoán, điều trị ở 2 bệnh nhân chấn thương tá- tuỵ được phẫu thuật cắt khối tá-tuỵ cấp cứu tại bệnh viện Xanh-Pôn trong năm 2005 và 2006.

Summary

Pancreatoduodenectomy in pancreaticoduodenal injury is a formidable procedure. We report clinic, diagnostic and treatment of two pancreaticoduodenal injuries, operated in Saint Paul hospital in the year 2005 and 2006.

I. Mở đầu

Tuỵ, tá tràng là các tạng nằm sâu trong ổ bụng, được bảo vệ ở trên và xung quanh bởi các cung sườn, phía sau bởi cột sống, phía trước bởi các tạng trong ổ bụng và thành bụng trước do vậy khó và ít bị tổn thương. Chấn thương tá tràng, tuỵ tạng có chỉ định cắt khối tá-tuỵ trong cấp cứu chấn thương bụng kín là một tổn thương hiếm và nặng.

Bài viết này chúng tôi giới thiệu bệnh cảnh lâm sàng, chẩn đoán, điều trị ở 2 bệnh nhân chấn thương tá- tuỵ được phẫu thuật cắt khối tá-tuỵ cấp cứu tại bệnh viện Xanh-Pôn trong năm 2005 và 2006, qua đó điểm lại y văn về phân loại và điều trị chấn thương tuỵ-tá tràng.

II. Ca lâm sàng

Bệnh nhân thứ nhất:

Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện 25/8/2005, do bị đánh trực tiếp vào vùng trên rốn. Khám lâm sàng: tỉnh táo, nhiệt độ 36.8-37.5, đau tăng dần vùng trên rốn và có phản ứng thành bụng vùng trên rốn, không có thay đổi về huyết động. Xét nghiệm: hồng cầu (HC): 4.7T/l, hematocrit (HCT): 42.5%, bạch cầu (BC): 21.9G/l, bạch cầu đa nhân trung tính (BCTT): 91.2%, ure máu: 4 mmol/l, creatinin máu 86 mmol/l, đường máu 5.9 mmol/l, bilirubin toàn phần: 31 mmol/l, amylase máu 364UI/l. siêu âm (SA): đụng dập thận phải, có dịch dưới gan, nghi chảy máu trong túi mật. chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT): vỡ sát bao thận phải, vỡ D2 tá tràng, khí sau phúc mạc.

Hình 1. CLVT hình hơi tụ sau tá tràng đầu tuỵ và tổn thương trong mổ

Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu giờ 26 sau tai nạn. Trong mổ: khối tụ dịch mật vùng khung tá tràng-đầu tuỵ và rãnh đại tràng phải, D2 vỡ ¾ chu vi về phía tuỵ, đi ngang qua bóng vater và vỡ 1phần đầu tuỵ, bao thận phải to nhưng không căng, không mở bao thận. Xử trí: cắt khối tá-tuỵ, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Sau mổ dùng kháng sinh Medocef 2g + Metronidazol 1g/24h x 7 ngày, nuôi đường tĩnh mạch 04 ngày, bơm ăn qua sonde mở thông hỗng tràng sau 72h, diễn biến ổn định, có gas sau 48h, không biến chứng sau mổ, amylase, đường máu trong giới hạn bình thường, rút sonde mở thông hỗng tràng ngày 12, bệnh nhân ra viện ngày 13 sau mổ.

Bệnh nhân thứ 2

Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện 13/2/2006, do bị tai nạn xe máy, tay lái xe đập trực tiếp vào vùng trên rốn. Khám lâm sàng: tỉnh táo, nhiệt độ 37.5, phản ứng thành bụng vùng trên rốn, không có thay đổi về huyết động. Xét nghiệm: HC: 4.2T/l, HCT: 33.7%, BC: 16.9G/l, BCTT: 79.2%, Không làm xét nghiệm sinh hoá trước mổ. Xquang: ổ bụng mờ, không có hơi quanh thận. Siêu âm bụng: ổ bụng có dịch, có khối máu tụ lớn vùng đầu tuỵ đường kính 8.7cm.

Hình 2. SA hình ảnh khối máu tụ lớn ở đầu tuỵ và tổn thương trong mổ

Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu giờ thứ 18 sau tai nạn. Trong mổ: Khối máu tụ lớn vùng đầu tuỵ, đẩy lồi mạc treo tiểu tràng ra trước, đứt dời mỏm móc, đầu tuỵ dập nát, khung tá tràng tím và mất trương lực. Xử trí: cắt khối tá-tuỵ, nối mật-ruột, tuỵ-ruột, dạ dày-ruột trên một quai hỗng tràng trước đại tràng ngang. Sau mổ diễn biến ổn định, có gas sau 3 ngày, kháng sinh Medocef 2g + Metronidazol 1g/24h x 7 ngày, nuôi đường tĩnh mạch 04 ngày. Không biến chứng sau mổ. Amylase huyết, đường huyết trong giới hạn bình thường, bệnh nhân ra viện ngày 10 sau mổ.

III. Bàn luận

Chấn thương tuỵ-tá tràng ít gặp trong chấn thương bụng, chỉ chiếm từ 3-12% tuỳ từng tác giả. Cơ chế chấn thương thường là trực tiếp do lực tác động mạnh vào vùng trên rốn [1,2,3,4,6,8]. Cả 2 bệnh nhân của chúng tôi đều do nguyên nhân chấn thương trực tiếp vào vùng trên rốn.

Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tuỵ-tá tràng lúc đầu thường mờ nhạt do 2 tạng nằm sau phúc mạc. Chính vì vậy thời gian theo dõi lâu và bệnh nhân được phẫu thuật muộn [3,5,6,7]. Hai bệnh nhân này thời gian phẫu thuật sau tai nạn là 26 và 18 giờ. Báo cáo của Nguyễn Văn Long trên 35 bệnh nhân vỡ tá tràng có tới 21 bệnh nhân phẫu thuật sau 24 giờ [3]. Trịnh Hồng Sơn cắt khối tá-tuỵ mổ lại từ tuyến trước thời gian này là từ 10h đến12 ngày, hầu hết trên 2 ngày [5,6].

Các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học và sinh hoá không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh, sự tăng amylase máu trong chấn thương tuỵ chỉ thấy trên 60% các bệnh nhân [8]. Cả 2 bệnh nhân này đều có tăng bạch cầu hạt trong công thức máu, một bệnh nhân làm xét nghiệm sinh hoá trước mổ có amylase máu tăng. Chẩn đoán bệnh dựa vào cơ chế chấn thương, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng như: có vết bầm tím vùng trên rốn, đau, phản ứng, co cứng thành bụng vùng trên rốn…kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nhưng khi các triệu chứng lâm sàng không rõ thì theo Juan Asensio: “chẩn đoán chấn thương tá-tuỵ đòi hỏi có sự nghi ngờ cao độ vì lâm sàng của chấn thương tá tuỵ có thể thay đổi từ rất nặng đến tình trạng huyết động hoàn toàn ổn định” [8].

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có ý nghĩa trong chẩn đoán chấn thương tuỵ-tá tràng. SA có thể phát hiện dịch, khí tự do trong ổ bụng, khối máu tụ trong nhu mô tuỵ…hạn chế của SA là khi bụng chướng hơi nhiều, các tổn thương nằm sâu sau phúc mạc. Xquang bụng không chuẩn bị thường ít có giá trị chẩn đoán nhưng nếu thấy hình ảnh hơi quanh thận phải sẽ rất có ý nghĩa trong chẩn đoán vỡ tá tràng. CLVT được xem là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu trong chẩn đoán chấn thương tuỵ-tá tràng cho phép thấy được cả các tổn thương sau phúc mạc, không bị hạn chế khi bụng bị chướng hơi.

Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi để phát hiện tổn thương ống tuỵ ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định cũng được một số tác giả thông báo xong với số lượng hạn chế và được xem là không thích hợp trong cấp cứu.

Hai bệnh nhân của chúng tôi đều có nghi ngờ chấn thương tuỵ-tá tràng qua hỏi cơ chế chấn thương và thăm khám lâm sàng và được chẩn đoán xác định trước mổ nhờ chẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân thứ nhất chẩn đoán trước mổ là vỡ tá tràng do phát hiện có khí sau phúc mạc trên phim CLVT mà siêu âm trước đó không thấy. Bệnh nhân thứ 2 chẩn đoán vỡ tuỵ do siêu âm thấy khối máu tụ lớn chia đôi đầu tụy.

Điều trị chấn thương tuỵ-tá tràng dựa vào độ chấn thương và đánh giá tổn thương cụ thể. Phân độ tổn thương tuỵ-tá tràng cũng rất khác nhau theo từng tác giả và từng quốc gia. Ở đây chúng tôi đưa ra phân loại của hội phẫu thuật Hoa Kỳ về phân độ chấn thương tạng (American association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale = AAST-OIS) đã được các tác giả Ernest E. Moore, MD, Thomas H. Cogbill, MD, Mark Malangoni, MD, Gregory J. Jurkovich, MD, and Howard R. Champion, MD thống nhất.

Bảng 1: Độ chấn thương tuỵ

Độ

Loại tổn thương

Mô tả

I

Tụ máuRách Đụng dập nhỏ, không tổn thương ống tuỵRách nông, không tổn thương ống tuỵ

II

Tụ máuRách Đụng dập lớn, không tổn thương ống tuỵ hoặc mất tổ chứcRách lớn, không tổn thương ống tuỵ hoặc mất tổ chức

III

Rách Đứt phần xa thân đuôi tụy, hoặc đụng dập nhu mô và đứt ống tuỵ

IV

Rách Đứt đầu tuỵ hoặc tổn thương nhu mô liên quan bóng Vater

V

Rách Dập nát đầu tuỵ

Bảng 2: Độ chấn thương tá tràng

      Độ

Loại tổn thương

Mô tả

I

Tụ máuRách Ở 1 đoạn tá tràng1 phần bề dầy, không xuyên thủng

II

Tụ máuRách Ở hơn 1 đoạn tá tràngNhỏ hơn 50% chu vi

III

Rách 50-75% chu vi D2, 50-100% chu vi D1, D3, D4

IV

Rách Trên 75% chu vi của D2, liên quan bóng Vater và ống mật chủ

V

RáchMạch Vỡ lớn khối tá tràng-đầu tuỵMất mạch nuôi tá tràng

Đối với các tổn thương tuỵ, tá tràng độ IV, V đòi hỏi phải phẫu thuật cắt khối tá đấu tuỵ. Bệnh nhân thứ nhất của chúng tôi vỡ ¾ chu vi D2, ngang qua bóng Vater và dập phần đầu tuỵ quanh bóng Vater được xếp loại chấn thương tá tràng độ IV có chỉ định cắt khối tá-tuỵ. Bệnh nhân thứ 2 vỡ nát đầu tuỵ và mất mạch nuôi tá tràng thuộc thương tổn độ V của tá tràng, có chỉ định cắt khối tá-tuỵ. Vì phẫu thuật cắt khối tá-tuỵ là một phẫu thuật rất phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao do vậy chỉ định cắt khối tá-tuỵ cấp cứu phải hết sức chính xác chặt chẽ nhưng phải kịp thời. Trịnh Hồng Sơn thông báo 9 bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu cắt khối tá-tuỵ tại bệnh viện Việt-Đức trong hơn 2 năm thì 7 ca đã được phẫu thuật từ tuyến trước [6].

Về kỹ thuật, cả hai bệnh nhân được cắt khối tá-tuỵ và được lập lại lưu thông mật-ruột, tuỵ-ruột, dạ dày-ruột trên 1 quai hỗng tràng trước đại tràng ngang. Chúng tôi không thấy khó khăn gì trong việc thực hiện miệng nối tuỵ-ruột và dạ dày-ruột. Miệng nối mật-ruột khó do đường mật nhỏ, không giãn như trong bệnh cảnh tắc mật. Bệnh nhân thứ nhất chúng tôi mở dọc thêm diện cắt ngang ống gan chung để tăng khẩu kính miệng nối. Bệnh nhân thứ 2 khi cắt ống mật chủ chúng tôi để dài và thắt lại chỉ với mục đích là không cho mật chảy vào ổ bụng khi phẫu thuật. Và may mắn là khi cắt lại đường mật để thực hiện miệng nối mật-ruột thì đường mật không bị co nhỏ như khi ta để mật chảy tự do đủ để làm miệng nối mà không phải tạo thêm đường mở dọc.

Sau mổ bệnh nhân đều được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch và kháng sinh sau mổ. Bơm ăn qua sonde mở thông hỗng tràng khi có nhu động ruột trở lại, kiểm tra đường máu sau mổ trong giới hạn bình thường. Cả hai bệnh nhân đều diễn biến tốt, không có biến chứng sau mổ, ra viện ngày 13 và 10 sau mổ.

IV. Kết luận

Chấn thương tuỵ-tá tràng có khi rất kín đáo, phải có sự nghi ngờ trước mỗi bệnh nhân có chấn thương mạnh vùng trên rốn. CCLVT rất hữu dụng trong chẩn đoán loại thương tổn  này.

Phẫu thuật cắt khối tá-tuỵ trong cấp cứu là một phẫu thuật nặng, phức tạp, dễ biến chứng. Cần nắm chắc phân độ tổn thương, đánh giá tổn thương trong mổ chính xác và chỉ định phẫu thuật điều trị chặt chẽ.

Tài liệu tham khảo

  1. Nguyễn Duy Duyên, Đoàn Ngọc Giao, Trịnh Viết Thông. Nhân 2 trường hợp cắt khối tá tuỵ trong chấn thương tá tràng và tuỵ. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 3. 2004: 99-103.
  2. Đỗ Quang Huy, Phạm Hữu Thiện Chí. Nhân hai trường hợp vỡ tá tràng phức tạp điều trị phẫu thuật thành công. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 3. 2004: 85-87.
  3. Võ Tấn Long, Nguyễn Cộng Hoà, Nguyễn Dũng và cs. Chấn thương và vết thương tuỵ. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 3. 2004: 94-98.
  4. Nguyễn Văn Long, Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Chinh và cs. Vài nhận xét trong xử trí vỡ tá tràng nặng trong chấn thương. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 3. 2004: 72-78.
  5. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Hà. Trường hợp cắt khối tá tuỵ mổ 2 thì trong bệnh cảnh viêm phúc mạc do chấn thương tá-tuỵ được cứu sống. Y học thực hành. 2003, số 8: 6-9.
  6. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Long, Đỗ Tuấn Anh. Chín trường hợp cắt khối tá-tuỵ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 3. 2004: 104-112.
  7. Attila Oláh, Ákos Issekutz. Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management. Digestive surgery 2003; 20: 408-414.
  8. Juan A. Asensio, MD, FACS, Esteban Gambaro, MD, Walter Forno, MD, Kuen-Jang Tsai, MD. Duodenal and Pancreatic Injuries Complex and Lethal Injuries. Trauma Grapevine, vol 2 No 6 June 2000: 1-7.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com