Tổng quan

Theo thống kê ung thư toàn cầu (Global Cancer Statistics) của Hội ung thư Mỹ, con số mắc mới UTTQ/năm 2008 là 482300 và số chết là 406800 người. Tỷ lệ mới mắc UTTQ đứng hàng thứ 6 ở nam giới với con số ước tính 326600ca/năm và tỷ lệ chết đứng hàng thứ 5 với 276100ca/năm. Nếu tính riêng ở các nước đang phát triển con số mới mắc sẽ là 262600ca/năm đứng hàng thứ 5, số chết ước tính là 223000ca/năm đứng hàng thứ 4, chỉ sau ung thư phổi-khí quản, gan và dạ dày. Tỷ lệ mắc, chết khác nhau giữa  các nước phát triển và đang phát triển cũng như theo từng vùng địa lý [1] [2].

UTTQ là căn bệnh có sức tàn phá lớn. Mặc dù một số bệnh nhân có thể được chữa khỏi nhưng điều trị UTTQ thường kéo dài, làm giảm chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ tử vong cao. Phương pháp điều trị nào là lý tưởng cho UTTQ vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Những người theo trường phái điều trị phẫu thuật cho rằng cắt bỏ thực quản (TQ) là phương thức điều trị duy nhất có khả năng chữa bệnh triệt để, thì ngược lại những người chủ trương không phẫu thuật cho rằng cắt TQ có tỷ lệ tử vong cao và UTTQ là một bệnh không thể chữa được.

Ung thư biểu mô  tuyến của thực quản (UTBMTTQ), khác với loại ung thư biểu mô vảy (UTBMV), trong khi UTBMV chỉ ở 2/3 trên của TQ thì UTBMT ở đầu xa của TQ, trên bệnh nhân trẻ và thường được phát hiện sớm hơn. Điều này làm thay đổi khái niệm điều trị phẫu thuật trong UTTQ và làm cho phẫu thuật triệt căn trở thành hiện thực [3].

Ung thư biểu mô TQ được mô tả từ đầu thế kỷ 19. Năm 1913  Frank Torek là người đầu tiên cắt bỏ TQ thành công [4]. Năm 1930, Ohsawa ở Nhật Bản và Marshall ở Mỹ thực hiện thành công cắt TQ mở ngực và tái tạo lưu thông.

Sinh lý bệnh

Các nguyên nhân của ung thư biểu mô TQ là do phơi nhiễm của niêm mạc TQ với các kích thích tố độc hại dẫn đến loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ.

Thiếu hụt vitamin và các chất dinh dưỡng cũng được xem là các yếu tố nguy cơ.  Trung Quốc, nước có nguy cơ cao về UTTQ, thiếu hụt vitamin và các nguyên tố vi lượng  có thể đóng một vai trò trong nguyên nhân gây bệnh và người ta cho là do thiếu Riboflavin [1].

Yếu tố nguy cơ

Ở các nước phương Tây, các  bằng chứng hồi cứu cho thấy việc phơi nhiễm lâu dài với rượu, thuốc lá là yếu tố phổ biến nhất trong bệnh nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy.

Nghiên cứu thuần tập tại  Hà Lan, của Steevens và cộng sự trên 120.852 người tham gia. Thấy những người uống trên 30 g rượu hàng ngày có, tỷ lệ cho UTBMVTQ tăng 4,6 1ần so với người không uống và 8.5 lần cho người hút thuốc và uống trên 15g rượi/ngày so với người không hút thuốc và uống ít hơn 5g rượu/ngày. Không thấy có sự liên quan giữa việc uống rượu và UTBMTTQ [5].

Ngược lại, nguy cơ UTBMVTQ và UTBMT TQ tăng lên ở những người đang hút thuốc.

Nhiễm virus Human papilloma là yếu tố góp phần trong việc gây UTTQ còn là vấn đề nghi vấn và gây nhiều tranh cãi trong khi đó không thấy có sự liên quan giữa nhiễm Helicobacter pylori với UTTQ [6-8].

Bệnh trào ngược DD-TQ là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất cho ung thư tế bào biểu mô tuyến TQ.

10-15% số bệnh nhân nội soi vì GERD được tìm thấy có biểu mô Barrett [9]. UTBMT có thể phát triển ở những bệnh nhân này, là kết quả cuối cùng của quá trình biến đổi từ GERD đến chuyển sản Barrett, đến loạn sản nhẹ, đến loạn sản cao, và cuối cùng là UTBMT. Năm 1952, lần đầu tiên, Morson và Belcher mô tả UTBMTTQ phát sinh trên vùng biểu mô trụ với các tế bào biểu mô hình cốc [10]. Năm 1975, Naef và cộng sự nhấn mạnh tiềm năng ác tính của TQ Barrett. Bản chất tiền ác tính của  TQ Barrett được đặt ra, nhiều nhà nghiên cứu đã tìm kiếm các marker của ung thư biểu mô TQ nhằm mang lại sự thuận tiện cho chẩn đoán sớm và theo dõi tái phát u [11-14].

Nguy cơ UTBMT từ Barrett chuyển sản ước tính là 30-60 lần so với dân số nói chung [9]. Và tỷ lệ chính xác UTTQ tiến triển từ TQ Barrett còn chưa biết nhưng một nghiên cứu thuần tập lớn đã đưa ra con số 1ca/212 bệnh nhân TQ Barrett-1năm tương đương khoảng 0.5%-năm[15].

Tiên lượng của UTTQ kém ở những bệnh ung thư được phát hiện muộn. Tuy nhiên, hiểu biết sâu về quá trình biến đổi phân tử từ chuyển sản Barrett đến UTBMT có thể cải thiện tiên lượng bệnh. Audrezet và cộng sự đã nhận thấy rằng sự tiến triển từ chuyển sản Barrett đến UTBMT liên quan tới một số thay đổi trong cấu trúc, biểu hiện gen, và cấu trúc protein. Gen ức chế u TP53 và nhiều oncogenes khác, đặc biệt erb-b2 đã được nghiên cứu như là các marker tiềm năng [16-18].

Audrezet[16], Rene[19] Uchino[20] và các đồng nghiệp thấy đột biến ở gen TP53 trên bệnh nhân biểu mô Barrett bị UTBMT. Ngoài ra, sự biến đổi trong gen p16 và chu kỳ tế bào bất thường hoặc thể dị bội xuất hiện là một vài trong số các biến đổi phân tử quan trọng và đặc trưng nhất. Tuy nhiên, trình tự chính xác của quá trình biến đổi từ TQ Barrett đến ung thư biểu mô tuyến vẫn chưa được biết. Có lẽ sẽ có nhiều phân tử tương tác và liên quan [8].

Nghiên cứu bệnh-chứng toàn dân tại Thụy Điển cho thấy tỷ lệ UTBMT của người có các triệu chứng tái phát của trào ngược cao gấp 7,7 (95%, 5,3-11,4) so với người không có triệu chứng, và tỷ lệ này là 43,5 (95%, 18,3-103,5) ở các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược nặng và kéo dài

Một nghiên cứu thuần tập lớn khác, kiểm tra việc sử dụng bisphosphonates uống có liên quan với tăng nguy cơ UTTQ hoặc DD (DD) cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa cho việc tăng nguy cơ UTTQ hoặc DD giữa các quần thể uống bisphosphonate và nhóm đối chứng [21].

Dịch tễ học

Tần số

Quốc tế

UTTQ là một trong 6 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong ung thư trên toàn thế giới [1]. Tỷ lệ ung thư biểu mô TQ có thể từ 30-800 trường hợp trên 100.000 người tuỳ vùng địa lý. Tỷ lệ này đặc biệt cao ở các vùng bắc Iran, một số khu vực ở miền nam Nga, và miền Bắc Trung Quốc [1, 2]. Không giống như ở Mỹ, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95% của tất cả các bệnh UTTQ trên toàn thế giới.

Tại Mỹ trong năm 2008, Hiệp hội Ung thư Mỹ ước tính khoảng 16.470 trường hợp mắc mới UTTQ (12.970 đàn ông và 3.500 phụ nữ); với 14.280 người (11.250 đàn ông và 3.030 phụ nữ) sẽ chết vì căn bệnh này, chiếm tỷ lệ 87 %. UTBMT TQ có tỷ lệ phát triển nhanh nhất trong tất cả các bệnh ung thư tại Mỹ. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô TQ khoảng 3-6 trường hợp trên 100.000 người,

Dịch tễ học của ung thư biểu mô TQ đã thay đổi rõ rệt trong vài thập kỷ qua tại Mỹ. Những năm 1970, UTBMV là loại phổ biến nhất của UTTQ (90-95%). Nó thuộc TQ ngực và đối tượng mắc chủ yếu là người gốc Phi có tiền sử của hút thuốc và uống rượu lâu dài. Trong 2 thập kỷ qua, tỷ lệ mắc UTBMT của TQ, DD và vùng niêm mạc chuyển tiếp TQ-DD đã dần dần tăng lên và chiếm hơn 50% của tất cả các trường hợp mới mắc bệnh UTTQ. Không giống như ung thư biểu mô tế bào vảy, đối tượng tác động của nó là đàn ông da trắng, với sinh bệnh học liên quan đến bệnh trào ngược DD-TQ (GERD) và sự phát triển của biểu mô Barrett [1].

Pháp, ước tính có 5500 ca mắc mới mỗi năm với số chết ước tính là 4500 ca. Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 67 tuổi với ưu thế bệnh thuộc về nam giới (3 nam:1 nữ) [22].

Việt nam

UTTQ đứng hàng thứ 5, chiếm khoảng 5% trong các ung thư đường tiêu hoá [23], chẩn đoán bệnh thường muộn và tỷ lệ sống sau 5 năm sau mổ thấp 0% [24]-10% [25, 26] tuỳ từng tác giả.

Chủng tộc

Tại Mỹ, người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc UTTQ cao hơn so với người da trắng.

Giới

UTTQ thường phổ biến hơn ở nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam-nữ là 3-4:1.

Tuổi

UTTQ thường xảy ra trong độ tuổi  sáu mươi bảy mươi của cuộc sống. Căn bệnh này trở nên phổ biến hơn với tiến độ tuổi, đó là khoảng 20 lần phổ biến hơn ở những người trên 65 tuổi so với người trẻ hơn 65 tuổi.

Lâm sàng

Cơ năng

  • Khó nuốt là triệu chứng phổ biến nhất 75% các trường hợp.  Ban đầu với thức ăn đặc, sau tăng dần và nghẹn cả thức ăn lỏng. Xuất hiện triệu chứng khó nuốt ở người lớn nên luôn luôn nhớ nội soi, chụp TQ baryte để chẩn đoán.
  • Giảm cân là triệu chứng phổ biến thứ hai và xảy ra trong hơn 50% trường hợp bị UTTQ.
  • Bệnh nhân cũng có thể bị chảy máu. Thường mất máu mãn tính và biểu hiện trên lâm sàng là thiếu máu.
  • Đau thượng vị hoặc sau xương ức. Cũng có thể biểu hiện qua việc đau ở xương, dấu hiệu của sự di căn xa.
  • Khàn tiếng do xâm lấn u vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản, dấu hiệu của khối u không còn khả năng phẫu thuật.
  • Bệnh nhân có thể ho kéo dài. Triệu chứng hô hấp có thể do hít phải thức ăn không tiêu hoá hoặc bởi sự xâm lấn trực tiếp của u vào cây khí-phế quản bởi khối u, đó cũng là dấu hiệu của khối u không còn khả năng phẫu thuật.

Thăm khám

  • Mục tiêu là để thiết lập chẩn đoán và định giai đoạn ung thư.
  • Các kết quả kiểm tra thường là bình thường.
  • Hạch ở các vùng thượng đòn, cạnh cổ là biểu hiện của di căn, nếu được xác chẩn bằng sinh thiết thì đó là một chống chỉ định phẫu thuật.

Chẩn đoán phân biệt

  • Co thắt tâm vị
  • Các u lành tính của TQ
  • Hẹp TQ do bỏng, sẹo…
  • Ung thư tâm vị
Thăm khám cận lâm sàng

Các xét nghiệm

Các xét nghiệm tập trung vào việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng do nuốt khó và chức năng gan ở bệnh nhân nghiện rượu.

Chẩn đoán hình ảnh
  • Xquang TQ có cản quang rất nhạy cảm, giúp phát hiện sự chít hẹp và khối lượng khối u trong lòng TQ. Nhưng với những ung thư mới, nông và nhỏ thì phương pháp này it có hiệu quả. Mariette [27] trong nghiên cứu của mình đã dựa vào trục thực quản thay đổi trên phim này để tiên lượng khả năng phẫu thuật triệt để của UTTQ.
  • Nội soi TQ-DD cho phép nhìn đánh giá trực tiếp và sinh thiết khối u. Tuy nhiên phương pháp này chỉ cho phép chẩn đoán xác định bệnh mà không có khả năng đánh giá giai đoạn bệnh. Tahara[28] dùng nội soi + sinh thiết để theo dõi, đánh giá đáp ứng hoá-xạ trị trong UTTQ. Nhiều tác giả đề nghị nội soi TQ-DD là phương tiện sàng lọc chẩn đoán sớm UTTQ ở bệnh nhân TQ Barrett[15].
  • Siêu âm nội soi (SANS) là thăm dò có độ nhạy cao nhất giúp xác định độ xâm lấn sâu của khối u (T) sự xuất hiện và lan tràn của các hạch bạch huyết quanh TQ (N). Jacques Van Dam cho rằng siêu âm nội soi không những có giá trị trong xác định giai đoạn bệnh mà còn có giá trị trong tiên lượng bệnh [29].

Kaushik[30] so sánh SANS với nội soi ngực-bụng trong đánh giá giai đoạn bệnh thấy SANS có độ chính xác 76% soi với phương pháp nội soi ngực-bụng và đạt 90% nếu kết hợp sinh thiết bằng kim nhỏ.

Machlenkin[31] nghiên cứu đánh giá đáp ứng điều trị UTTQ với hoá liệu bằng SANS trước, sáu hoá liệu để định giai đoạn và so sánh giai đoạn sau phẫu thuật thấy SANS mạnh trong đánh giá u (T), chính xác 80% trong khi đó đánh giá di căn hạch vùng chỉ đạt 35%.

Parmar[32], Reed[33] dùng SANS hướng dẫn để chọc sinh thiết bằng kim nhỏ sinh thiết hạch động mạch thân tạng giúp quyết định phẫu thuật cho kết quả dương tính cao 90% so với 30% của chụp cắt lớp.

  • CT bụng và ngực hữu ích giúp chẩn đoán di căn (M) đến phổi và gan cũng như đánh giá sự xâm lấn các cấu trúc lân cận của khối u[34]. Tuy nhiên việc đánh giá u nguyên phát (T) và di căn hạch của Ctscan có nhiều hạn chế[35].
  • Chụp cộng hưởng từ tương tự như Ctscaner, độ chính xác trong chẩn đoán di căn hạch ngực đạt 56% và bụng chỉ đạt 45%.
  • Nội soi phế quản giúp xác định sự xâm lấn đến khí quản hoặc phế quản.
  • Xạ hình xương được chỉ định ở bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý di căn xương.
  • Nội soi bụng và ngực xác định các di căn hạch vùng.có độ chính xác lớn hơn 92%. Ngoài ra còn cho phép đánh giá các di căn nhỏ ở màng phổi, phúc mạc [35].
  • PET scan, một phương thức mới để định giai đoạn, nó giúp làm rõ các ổ tăng chuyển hoá của hoạt động bệnh, giúp cho chẩn đoán sớm u đến mức T1b[36] và giúp chẩn đoán sớm tái phát u [37] và là phương tiện hữu hiệu trong chẩn đoán giai đoạn bệnh giúp ích trong quyết định phẫu thuật[38]. Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả/giá thành trong chẩn đoán giai đoạn của UTTQ giữa CT, SANS+sinh thiết kim nhỏ, PET scan và nội soi ngực cho thấy kết hợp PET scan, SANS+Sinh thiết cho hiệu quả chẩn đoán cao nhất tuy nhiên giá thành cũng rất đắt[39].

Giai đoạn bệnh

Phân loại giai đoạn UTTQ đã thay đổi trong phiên bản mới nhất của UICC/AJCC trong năm 2009. Tất cả các khối u TQ và các khối u với trung tâm trong vòng 5 cm của giao TQ-DD mà mở rộng vào TQ được phân loại và định giai đoạn theo TQ. Tất cả các khối u khác với tâm ở DD lớn hơn 5 cm từ giao TQ-DD hoặc những u trong vòng 5 cm của giao TQ-DD mà không mở rộng vào TQ được phân loại và định giai đoạn theo ung thư DD.

Phân loại TNM mới như sau:

  • Tis – Ung thư biểu mô tại chỗ / loạn sản cao.
  • T1 – đệm niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.
  • T1a – đệm niêm mạc hoặc cơ niêm
  • T1b – dưới niêm mạc.
  • T2 – cơ
  • T3 – Vỏ xơ
  • T4 – cấu trúc liền kề
  • T4a – màng phổi, màng tim, cơ hoành, hoặc liền kề phúc mạc
  • T4b – cấu trúc lân cận khác (ví dụ, động mạch chủ, cột sống, khí quản)
  • N0 – Không có di căn hạch bạch huyết khu vực.
  • N1 – 1-2 hạch bạch huyết khu vực (N1 phụ thuộc vị trí u)
  • N2 – 3-6 hạch bạch huyết khu vực
  • N3 – Hơn 6 khu vực hạch bạch huyết
  • M1 – di căn xa (M1a và M1b phụ thuộc vị trí u)

Bảng. phân loại giai đoạn.

Giai đoạn IA T1 N0 M0
Giai đoạn IB T2 N0 M0
Giai đoạn IIA T3 N0 M0
Giai đoạn IIB T1, T2 N1 M0
Giai đoạn IIIA T4a N0 M0
T3 N1 M0
T1, T2 N2 M0
Giai đoạn IIIB T3 N2 M0
Giai đoạn IIIC T4a N1, N2 M0
T4b N bất kỳ M0
T bất kỳ N3 M0
Giai đoạn IV T bất kỳ N bất kỳ M1

Các phân loại khác khác với UICC/AJCC, đặc biệt là liên quan đến việc phân phối hạch bạch huyết, danh pháp. Phân loại UTTQ của Hiệp hội Nhật Bản về các bệnh TQ được sử dụng rộng rãi ở các nước phương Đông là một phân loại rất chi tiết và phức tạp [11]. Ở phân loại Nhật bản căn bản được hiểu như sau:

Hình ảnh đại thể u

U về mặt đại thể, chỉ giới hạn ở lớp dưới niêm mạc thì được gọi là type nông (0=superficial type)

U xâm lấn tới lớp cơ hoặc sâu hơn thì gọi là type tiến triển (1, 2, 3, 4=advanced type)

U không phân loại hoặc hỗn hợp (5)

  • Type 0: Type nông (Superficial type) lại chia thành các dưới nhóm:
    • Type 0-I:                      Type nông và nhô (Superficial and protruding type)
      • Type 0-Ip:        Có cuống (Pedunculated type)
      • Type 0-Is:        Chân rộng (broad based) type
    • Type 0-II                     Type nông và phẳng (Superficial and flat type)
      • Type 0-IIa:       Hơi lồi (Slightly elevated type)
      • Type 0-IIb:       Phẳng (Flat type)
      • Type 0-IIc:       Hơi lõm (Slightly depressed type)
    • Type 0-III:                   Type nông khuyết (Superficial and excavated type)
  • Type 1: Type nhô (Protruding type)
  • Type 2: Type loét khu trú (Ulcerative and localized type)
  • Type 3: Type loét thâm nhiễm (Ulcerative and infiltrative type)
  • Type 4: Type thâm nhiễm lan toả (Diffusely infiltrative type)
  • Type 5: Type không phân loại (Unclassifiable type)
    • Type 5a: Type không phân loại khi chưa điều trị (without treatment)
    • Type 5b: Type không phân loại sau khi điều trị (after treatment)

Hình 1: Sơ đồ phân loại hình ảnh đại thể của UTTQ theo phân loại Nhật bản [11]

Hình 2: Sơ đồ phân loại dưới nhóm của ung thư nông UTTQ theo phân loại Nhật bản[11]

Phân loại độ xâm lấn u (T)

  • TX:      Độ xâm lấn sâu của u không xác định
  • T0 :      Không có bằng chứng của u nguyên phát.
  • T1:       Ung thư ở niêm mạc và dưới niêm mạc.
    • T1a:     Ung thư ở niêm mạc
      • T1a-EP:           Ung thư tại chỗ (Tis)
      • T1a-LPM:        Ung thư xâm lấn lớp đệm niêm mạc (invades lamina propria mucosa)
      • T1a-MM:         Ung thư xâm lấn lớp cơ niêm (invades muscularis mucosa)
    • T1b:     Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc (invades submucosa)
      • SM1:                Ung thư xâm lấn 1/3 trên lớp dưới niêm mạc
      • SM2:                Ung thư xâm lấn 1/3 giữa lớp dưới niêm mạc
      • SM:                  Ung thư xâm lấn 1/3 dưới lớp dưới niêm mạc
  • T2:       Ung thư xâm lấn lớp cơ TQ  ( invades muscularis propria)
  • T3:       Ung thư xâm lấn lớp áo ngoài TQ ( invades adventitia)
  • T4:       Ung thư xâm lấn cơ quan lân cận ( invades adjacent structures)

Phân loại di căn hạch (N)

Các hạch được định danh và đánh số.

Các nhóm hạch được định danh 1, 2, 3, 4 không cố định với mọi vị trí ung thư mà thay đổi phụ thuộc từng vị trí ung thư.

  • NX Di căn hạch không xác định
  • N0 Không có di căn hặch
  • N1 Di căn hạch nhóm 1
  • N2 Di căn hạch nhóm 2
  • N3 Di căn hạch nhóm 3
  • N4 Di căn hạch xa, nhóm 4

Phân loại di căn tạng (M)

  • MX Di căn không xác định
  • M0 Không có di căn
  • M1 Di căn tạng

Hình 3: Sơ đồ vị trí các hạch được đánh số

Không có phương pháp lâm sàng nào hoàn toàn đạt yêu cầu cho việc xác định giai đoạn UTTQ. Khó khăn của việc đánh giá lâm sàng giai đoạn bệnh được thể hiện bởi chính hệ thống phân giai đoạn của AJCC và của Nhật bản.

Phương tiện xác định giai đoạn thông thường như nội soi hoặc chụp TQ cản quang chỉ có thể chứng minh mức độ lan rộng của u trong lòng TQ, CT scan lồng ngực tương đối không nhạy cảm, ngoại trừ việc đánh giá sự hiện diện của sự lan rộng của u. Siêu âm TQ cho phép đánh giá thành TQ và cả các hạch bạch huyết lân cận. Như vậy, nó cho phép xác định lâm sàng của cả hai giai đoạn T và N trong hầu hết các bệnh nhân.

Điều trị UTTQ

  1. 1.      Điều trị không phẫu thuật là liệu pháp cho những bệnh nhân ung thư biểu mô TQ không còn khả năng cắt bỏ do tình trạng toàn thân hoặc do bệnh tiến triển.

Các phương pháp thích hợp nhất để giảm sự khó nuốt nên được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân riêng lẻ, tùy thuộc vào đặc điểm khối u, sở thích bệnh nhân, và chuyên môn cụ thể của bác sĩ.

  • Hóa trị: hoá trị đơn sử dụng hạn chế. Chỉ có một vài bệnh nhân đáp ứng khiêm tốn và ngắn ngủi.
  • Xạ trị: thành công trong khoảng 50% bệnh nhân trong việc làm giảm chứng khó nuốt. Ở bệnh nhân UTTQ tiến triển, sự kết hợp trước phẫu thuật của hóa trị và xạ trị cho thấy kết quả tốt [40-42].
  • Laser điều trị (Nd: YAG laser) có thể giúp giải quyết tạm thời của chứng khó nuốt ở 70% bệnh nhân [43].
  • Đặt stent kim loại tự mở rộng, dưới nội soi huỳnh quang. Chúng đặc biệt hữu ích khi có rò khí-TQ [44] [45].
  • Liệu pháp quang động (PDT) là một hình thức điều trị không phẫu thuật thú vị. Cơ sở PDT là: trước hết đưa vào cơ thể người bệnh một lượng chromophores nhạy sáng,  các chromophores nhạy sáng được giữ chọn lọc ở mô ác tính. Sau đó ánh sang được chiếu trong khu vực mô bệnh, ở đó các photon được hấp thụ bởi các phần tử nhạy sáng. Các phần tử nhạy sáng trở nên hoạt động và chuyển năng lượng cho chất hóa học gây tổn thương sinh học cho các mô ung thư [46].
  • Hoá-xạ trị phối hợp:
    • Bởi vì hầu hết bệnh nhân phẫu thuật đều đã có di căn hạch. Tỷ lệ sông 5-năm hiện nay vẫn còn khá thấp. Hóa trị và xạ trị (đơn trị hoặc kết hợp) đã được sử dụng trước hoặc sau khi phẫu thuật trong nỗ lực nhằm cải thiện thời gian sống.
    • Mục đích của điều trị bổ trợ trước phẫu thuật hóa trị là để giảm khối lượng của khối u trước khi phẫu thuật, để đạt tỷ lệ phẫu thuật triệt để cao hơn và loại bỏ hoặc trì hoãn sự di căn xa. Hóa xạ trị đồng thời đã chứng minh tỷ lệ đáp ứng của bệnh cao 30%.
    • Hóa trị liệu u tế bào vảy thường được sử dụng dựa trên cisplatin trong khi đó những lựa chọn hóa trị liệu trong UTBMT TQ đã được ngoại suy từ kinh nghiệm hóa trị liệu UTBMT của DD.
    • Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 15-20% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn với điều trị, không tìm thấy khối u trong mẫu bệnh phẩm.
    • Một thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện bởi Urba so sánh hoá trị trước phẫu thuật (cisplatin, fluorouracil, và vinblastine) so với phẫu thuật đơn thuần cho bệnh nhân ung thư biểu mô TQ có khả năng cắt bỏ, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
    • Walsh đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết quả phẫu thuật với hóa trị liệu kết hợp, xạ trị và phẫu thuật và kết quả cho thấy bệnh nhân được hóa trị liệu cảm ứng (2 liệu trình của cisplatin và fluorouracil, 1 liệu trình xạ trị 40 Gy) tiếp theo là phẫu thuật cải thiện hơn so với những người chỉ phẫu thuật về tỷ lệ sống. Thời gian sống trung bình của họ là 16 tháng, so với 11 tháng đối với những người chỉ phẫu thuật. Các lợi thế về tỷ lệ sống sót sau mổ thậm chí còn rõ ràng hơn ở 3 năm (32% so với 6%, P = 0,01)[47].
    • Tessa, Ý trong nghiên cứu trên 75 bn UTTQ tiến triển tại chỗ tia xạ ngoài, liều 60Gy (180cGy/ngày x 5ngày/tuần x 7 tuần), 53 bn dùng thêm hoá chất cisplatin + fluorourcil 2 liệu trình 5 ngày tuần 1 và 5, xạ trị áp sát liều 5-7Gy trong lòng TQ cho những bệnh nhân u đã đáp ứng nhưng còn tồn tại, 14 bệnh nhân mổ cho kết quả như sau: 61% hết hoàn toàn triệu chứng nghẹn, 27% gần như hết triệu chứng. 33% đáp ứng hoàn toàn, 45% đáp ứng một phần, 28.5% được chứng minh là sạch u. Thời gian sống sau 2, 5 năm là 38, 28%[48].
    • Bosset điều trị bệnh nhân hoá-xạ trị cảm ứng (cisplatin và 18,5 Gy) và phẫu thuật và phẫu thuật đơn thuần, thấy ở những bệnh nhân UTBMVTQ, hoá-xạ trước phẫu thuật không cải thiện thời gian sống[49].
    • Một phân tích meta so sánh ngẫu nhiên 10 thử nghiệm hoá xạ trị so với phẫu thuật đơn thuần (n = 1209) và 8 nghiên cứu hóa trị so với phẫu thuật đơn thuần (n = 1724) ở bệnh nhân ung thư biểu mô TQ tại chỗ có khả năng phẫu thuật. Các tác giả kết luận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống sót là bằng chứng rõ ràng cho ưu điểm hoá-xạ trị trước phẫu thuật. Hóa trị liệu trước phẫu thuật chỉ có ý nghĩa trong việc hạn chế lan rộng của u trong UTBMT TQ.
  • Liệu pháp gen: Điều trị gen liệu pháp là một hướng đi mới dựa trên những thành tựu nghiên cứu về gen và chỉ đang ở giai đoạn đầu ứng dụng với kết quả khiêm tốn[18, 50, 51]
2.      Phẫu thuật

Cắt TQ (esophagectomy) là một phần quan trọng trong điều trị UTTQ ở những bệnh nhân còn có khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật dần không được sử dụng cho việc giải quyết các triệu chứng bởi vì đã có nhiều phương thức điều trị khác ít xâm lấn hơn đang dần thay thế trong điều trị chứng khó nuốt. Cắt TQ có thể được thực hiện qua lỗ hoành (transhiatal esophagectomy [THE])  hoặc qua đường mở ngực (transthoracic esophagectomy [TTE]).

THE có lợi thế là tránh một đường mở ngực, có thể là một nguyên nhân làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân với chức năng hô hấp bị suy giảm.

Ngày nay nội soi đã tiếp cận và dần thay thế các phương pháp mở. Ưu điểm của phẫu thuật bao gồm:

  • Việc sử dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng hoặc thoracoscopic đã cách mạng hóa việc điều trị các bệnh lành tính như co thắt tâm vị và GERD.
  • Khi so sánh với phẫu thuật mở, thời gian nằm viện ngắn hơn, sự khó chịu sau phẫu thuật giảm, và thời gian phục hồi nhanh hơn.

Yamamoto thông báo kết quả phẫu thuật điều trị UTTQ qua nội soi ngực cho những bệnh nhân giai đoạn I và II  trong 10 năm 1995-2004 cho 112 bn như sau: Tai biến trong mổ 4 bn (3.6%), tổn thương phế quản 3 bn, tĩnh mạch đơn 1 bn. Tỷ lệ chết trong 30 ngày sau mổ 0.8%, biến chứng sớm sau mổ 25.9% bao gồm: liệt thần kinh quặt ngược 8.9%, biến chứng hô hấp 6.3%, rò miệng nối 8%, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi 2.7%. Tái phát ung thư tại vị trí chọc trocar 2.7%, tỷ lệ sống sau 5 năm với giai đoạn I: 87.2%, giai đoạn II: 70.2%[52]. Đây thực sự là một con số đáng khích lệ cho phẫu thuật nội soi trong UTTQ.

Cắt bỏ niêm mạc nội soi (EMR) là một lựa chọn hấp dẫn hiện đại để điều trị bệnh UTTQ nông. Dị sản cao và ung thư khu trú niêm mạc là lựa chọn cho EMR [53].

Theo dõi UTTQ

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

  • Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 9-14 ngày.
  • Cho ăn qua mở thông hỗng tràng bắt đầu vào ngày hậu phẫu 1.
  • Vào ngày hậu phẫu 6, kiểm tra rò miệng nối. Nếu không có, bệnh nhân bắt đầu đươc cho ăn uống đường miệng.

Tiên lượng

  • Sự sống còn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Di căn bạch huyết hoặc di căn tạng có liên quan với tỷ lệ sống thấp.
  • Một báo cáo gần đây của 1.085 bệnh nhân ung thư cho thấy, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 4%, tỷ lệ sống 5 năm 23%. Một nhóm bệnh nhân được bức xạ trước phẫu thuật và hóa trị có tỷ lệ sống 5-năm (48%)
  • Bệnh nhân không di căn hạch bạch huyết có tiên lượng tốt hơn đáng kể
  • Giai đoạn IV có tỷ lệ sống 5-năm chưa đến 5%.
  • THE và TTE có tỷ lệ sống sót tương đương.
  • Ung thư tế bào vảy và UTBMT, giai đoạn của giai đoạn, có tỷ lệ sống sót tương đương.

Tài liệu tham khảo:

1.         Jemal, A., et al., Global Cancer Statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2010. 0(0): p. 1-22.

2.         Dong, Z., et al., The Strategy for Esophageal Cancer Control in High-risk Areas of China. Jpn. J. Clin. Oncol., 2002. 32(suppl_1): p. S10-12.

3.         Fernando AM Herbella and Jules E Harris (2011) Esophageal Cancer.

4.         Torek, F., Carcinome of the thoracic portion of the esophagus: Report of a case in wich operation was done eleven years ago. Arch Surg, 1925. 10(1): p. 353-360.

5.         Steevens, J., et al., Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of subtypes of oesophageal and gastric cancer: a prospective cohort study, in Gut. 2010. p. 39-48.

6.         Syrjänen, K.J., HPV infections and oesophageal cancer. Journal of Clinical Pathology, 2002. 55(10): p. 721-728.

7.         Lagergren, J., et al., Human Papillomavirus Infection and Esophageal Cancer: a Nationwide Seroepidemiologic Case–Control Study in Sweden. Journal of the National Cancer Institute, 1999. 91(2): p. 156-162.

8.         Acevedo, E. and A. Gonza’lez-ojeda, Human Papillomavirus DNA and Protein in Tissue Samples of Oesophageal Cancer, Barrett’s Oesophagus and Oesophagitis. Anticancer research, 2004. 24: p. 1319-1324.

9.         Prateek, S., Barrett’s Esophagus. N Engl J Med, 2009. 361(26): p. 2548-2556.

10.       Morson, B.C. and J.R. Belcher., Adenocarcinoma of the esophagus and ectopic gastric mucosa. British journal of cancer, 1952. 6(2): p. 127-132.

11.       Japanese Classification of Esophageal Cancer, tenth edition: part I. Esophagus. Vol. 6. 2009, Tokyo: Kanehara & CO., Ltd. 1-25.

12.       Terashita, Y., et al., Decreased Peroxisome Proliferator-activated Receptor Gamma Gene Expression is Correlated with Poor Prognosis in Patients with Esophageal Cancer. Jpn. J. Clin. Oncol., 2002. 32(7): p. 238-243.

13.       Omer Yilmaz, et al., Plasma homocysteine levels in patients with esophageal cancer. S.D.Ü. Týp Fak. Derg., 2007. 14(2): p. 1-6.

14.       Jiao, X., et al., Immunohistochemistry analysis of micrometastasis in pretreatment lymph nodes from patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg, 2003. 76(4): p. 996-1000.

15.       Sharma, P., Barrett’s Esophagus. N Engl J Med, 2009. 361(26): p. 2548-2556.

16.       Audrezet, M.P., et al., TP53 Gene Mutation Profile in Esophageal Squamous Cell Carcinomas. Cancer Res, 1993. 53(23): p. 5745-5749.

17.       Çayır, K., et al., Serum Paraoxonase and Arylesterase Activities in Esophageal Cancer. European Journal of General Medicine, 2010. 7(4): p. 398-403.

18.       Shimada, H., K. Matsushita, and M. Tagawa, Recent Advances in Esophageal Cancer Gene Therapy. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2008. 14(1): p. 3-8.

19.       René, A.R., et al., p53 – prognostic factor of malignant transformation of Barret’s esophgus. Biomed. Papers, 2005. 149(1): p. 141-144.

20.       Uchino, S., et al., Prognostic Significance of the p53 Mutation in Esophageal Cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology, 1996. 26(5): p. 287-292.

21.       Cardwell, C.R., et al., Exposure to Oral Bisphosphonates and Risk of Esophageal Cancer. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 2010. 304(6): p. 657-663.

22.       Poincloux, L., Dysphagie au cours du cancer de l’oesophage. Acta Endoscopica, 2006. 36(4): p. 593-613.

23.       Triệu Triều Dương, Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh ung thư thực quản tại bệnh viện 108. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 2008. 12: p. 4.

24.       Nguyễn Công Minh, Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ung thư thực quả tại bệnh viện Chợ rẫy trong 9 năm (1999-2007). Y Hoc TP. Ho Chi Minh, 2009. 13(1): p. 143 – 151.

25.       Đỗ Mai Lâm, Nghiên cứu phẫu thuật orringer trong điều trị ung thư thực quả. Luận án tiến sỹ y học Trường đại học y Hà nội, 2008.

26.       Phạm Đức Huấn, Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư thực quản ngực. Luận án tiến sỹ y học Trường đại học y Hà nội, 2003.

27.       Mariette, C., et al., Cancer de l’oesophage opérable: prédiction de la résection chirurgicale complète. e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2003. 2: p. 7.

28.       Tahara, M., et al., Clinical Impact of Criteria for Complete Response (CR) of Primary Site to Treatment of Esophageal Cancer. Jpn J Clin Oncol, 2005. 35(6): p. 316-323.

29.       Van Dam, J., Endosonographic Evaluation of the Patient With Esophageal Cancer. Chest, 1997. 112(4 Supplement): p. 184S-190S.

30.       Kaushik, N., et al., Endoscopic Ultrasound Compared With Laparoscopy for Staging Esophageal Cancer. Ann Thorac Surg, 2007. 83(6): p. 2000-2002.

31.       Machlenkin, S., et al., Endoscopic Ultrasound: Doubtful Accuracy for Restaging Esophageal Cancer after Preoperative Chemotherapy. Israel Medical Association Journal 2009. 11: p. 166-169.

32.       Parmar, K.S., et al., Clinical impact of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of celiac axis lymph nodes (M1a disease) in esophageal cancer. Ann Thorac Surg, 2002. 73(3): p. 916-920.

33.       Reed, C.E., et al., Esophageal cancer staging: improved accuracy by endoscopic ultrasound of celiac lymph nodes. Ann Thorac Surg, 1999. 67(2): p. 319-321.

34.       Trần Phùng Dũng Tiến, V.T.L., Nguyễn Minh Hải et al, Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong ung thư thực quản. Y Hoc Tp. Ho Chi Minh, 2010. 14(1): p. 81 – 85.

35.       Sugarbaker, D.J., M.T. Jaklitsch, and M.J. Liptay, Thoracoscopic Staging and Surgical Therapy for Esophageal Cancer. Chest, 1995. 107(6 Supplement): p. 218S-223S.

36.       Himeno, S., et al., Evaluation of Esophageal Cancer by Positron Emission Tomography. Jpn. J. Clin. Oncol., 2002. 32(9): p. 340-346.

37.       Skehan, S.J., et al., Imaging Features of Primary and Recurrent Esophageal Cancer at FDG PET1. Radiographics, 2000. 20(3): p. 713-723.

38.       Berrisford, R.G., et al., The decision to operate: role of integrated computed tomography positron emission tomography in staging oesophageal and oesophagogastric junction cancer by the multidisciplinary team. Eur J Cardiothorac Surg, 2008. 33(6): p. 1112-1116.

39.       Wallace, M.B., et al., An Analysis of Multiple Staging Management Strategies for Carcinoma of the Esophagus: Computed Tomography, Endoscopic Ultrasound, Positron Emission Tomography, and Thoracoscopy/Laparoscopy. The Annals of Thoracic Surgery, 2002. 74: p. 1026-1032.

40.       Conroy, T., Preoperative chemoradiotherapy in esophageal cancer. Oncología, 2004. 27 (4): p. 157-161.

41.       Cooper, J.S., et al., Chemoradiotherapy of Locally Advanced Esophageal Cancer. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 1999. 281(17): p. 1623-1627.

42.       DeCamp, M.M., S.J. Swanson, and M.T. Jaklitsch, Esophagectomy After Induction Chemoradiation*. Chest, 1999. 116(suppl 3): p. 466S-469S.

43.       Coumaros, D., S. Zerbe, and J.M. Monsch, Endoscopic Nd YAG laser: palliative therapy for esophago-cardial cancer. Concerning 30 patients treated between July 1984 and January. Journal de physique, 1987. 12(48): p. C7-221-C7-224.

44.       Adrian, S., O. Cristian, and D. Tripon, Transtumour esophageal endoprosthesing with atkinso celestine type prosthesis in advanced esophageal cancer. Medicine in evolution, 2008. 4: p. 29-38.

45.       Lee, S.H., The role of oesophageal stenting in the non-surgical management of oesophageal strictures. Br J Radiol, 2001. 74(886): p. 891-900.

46.       Javle, M., et al., Palliation of Malignant Dysphagia in Esophageal Cancer:  A Literature-Based Review. The journal of supportive oncology, 2006. 4(8): p. 365-379.

47.       Walsh, T.N., et al., A Comparison of Multimodal Therapy and Surgery for Esophageal Adenocarcinoma. New England Journal of Medicine, 1996. 335(7): p. 462-467.

48.       Tessa, M., et al., Concomitant chemotherapy and external radiotherapy plus brachytherapy for locally advanced esophageal cancer Results of a retrospective multicenter study. Tumori, 2005. 91: p. 406-414.

49.       Bosset, J.-F., et al., Chemoradiotherapy Followed by Surgery Compared with Surgery Alone in Squamous-Cell Cancer of the Esophagus. N Engl J Med, 1997. 337(3): p. 161-167.

50.       Jong Chul Park and Chulso Moon, Gene therapy for esophageal cancer Cancer Therapy, 2008. 6: p. 35-46.

51.       Hideaki Shimada, M., FACS,, M. Kazuyuki Matsushita, and M. and Masatoshi Tagawa, Recent Advances in Esophageal Cancer Gene

Therapy. Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 14, No. 1 (2008), 2008. 14(1): p. 3-8.

52.       Yamamoto, S., et al., Minimally Invasive Esophagectomy for Stage I and II Esophageal Cancer. Ann Thorac Surg, 2005. 80(6): p. 2070-2075.

53.       Udagawa, H., et al., Surgical treatment of superficial esophageal cancer, its result and perspective. Esophagus, 2007. 4: p. 155-158.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com