Sỏi túi mật

Túi mật là gì? Ở đâu?

Túi mật là một túi nhỏ hình quả lê nằm mắt dưới gan bên phải để lưu trữ và cô đặc mật. Mật do gan bài tiết được lưu trữ trong túi mật rồi được bài xuất xuống ruột để tiêu hoá chất béo.

Sỏi túi mật là gì?

Sỏi túi mật thể rắn hình thành bởi cholesterol, muối mật và canxi,  kích thước sỏi từ vài mm đến vài cm. Số lượng có thể từ 1 đến hàng trăm viên.

Hình chụp macro một viên sỏi túi mật
Những viên sỏi được lấy ra từ một túi mật
Trường hợp khác, túi mật với đám sỏi cholesterol.
sỏi và polyp túi mật

Nguyên nhân gây sỏi túi mật là gì?

Thường do chuyển hoá, khi trong dịch mật có nồng độ cholesterol dư thừa quá cao tạo thành các tinh thể mà từ đó sỏi túi mật được hình thành.

Những ai có nguy cơ bị sỏi túi mật?

Có thể găp ở bất kể ai, người trẻ tuổi ít bị hơn. Những người sau đây thuộc nhóm có nguy cơ cao:

  • Người béo. Vì sỏi liên quan đến vấn đề thừa cholesterol trong máu.
  • Phụ nữ dùng thuốc tránh thai có chứa estrogen.
  • Người có bện viêm đường ruột như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng.

Các triệu chứng của sỏi túi mật?

  • Hầu hết người bệnh không có triệu chứng gì, sỏi túi mật được phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm bệnh khác.
  • Nếu có triệu chứng thì:
    • Đau bụng âm ỉ dưới sườn phải, xuyên ra lưng, lên vai phải. Cơn đau quặn dữ dội ít xảy ra, thường lên quan đến việc sỏi gây tắc ống cổ túi mật, viêm túi mật cấp đòi hỏi người bệnh phải nằm viện dùng thuốc, theo dõi và có thể phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu nếu quá trình viêm tiến triển dẫn đến hoại tử túi mật.
    • Sốt, vàng da thường là sỏi đã gây biến chứng.

Chẩn đoán sỏi túi mật như thế nào?

  • Siêu âm, chụp cắt lớp là phương tiện hữu hiệu cho chẩn đoán sỏi túi mật.

    Hình ảnh siêu âm của sỏi túi mật
  • Các xét nghiệm máu giúp xác định chức năng gan, tình trạng cholesterol máu.

Điều trị sỏi túi mật như thế nào? Có thể tóm lược mấy ý sau:

  • Sỏi túi mật to trên 1cm không có triệu chứng thì có thể không cần điều trị. Vì trong thực tế sỏi thường được phát hiện ngẫu nhiên và người mang sỏi đó đã chung sống với sỏi nhiều năm không triệu chứng. Và biến chứng của loại sỏi này thường nhẹ: viêm túi mật. Trường hợp đặc biệt: phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có sỏi túi mật thì theo tôi nên can thiệp phẫu thuật điều trị chủ động trước khi mang thai để đề phòng túi mật viêm đúng vào thời kỳ mang thai sẽ làm cho việc điều trị trở nên rất phức tạp,  đặc biệt nếu phải can thiệp phẫu thuật cắt túi mật ở giai đoạn này.
  • Điều trị thuốc “tan sỏi” như nhiều hãng thuốc quảng cáo có tác dụng rất hạn chế, chủ yếu tác dụng trong phòng ngừa tạo sỏi ở người nguy cơ cao: cắt dạ dày giảm béo…đại diện là ursodiol với các tên thương mại Actigall, Urso Forte, Urso 250.
  • Sỏi nhỏ 2-3mm nguy hiểm hơn sỏi lớn 1-2cm vì có thể gây biến chứng rất nặng thậm chí tử vong là viêm tuỵ cấp hoại tử. Do vậy theo quan điểm cá nhân của tôi, khi bệnh nhân phát hiện có sỏi túi mật nhỏ 2-3mm nên chủ động khám bệnh viện ngoại khoa yêu cầu phẫu thuật dù sỏi chưa gây triệu chứng gì.
  • Sỏi gây triệu chứng đau, sốt từng đợt nên điều trị bằng phẫu thuật.
  • Tán sỏi: Chưa áp dụng để điều trị sỏi túi mật. Không hiệu quả và gây biến chứng.
  • Điều trị chuẩn vàng hiện nay cho sỏi túi mật là phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Có thể phẫu thuật nội soi thông thường với 3-4 vết rạch da nhỏ 0.5-1cm trên thành bụng để đưa dụng cụ hoặc phẫu thuật SILS một đường rạch qua rốn để không thấy sẹo sau khi mổ.
  • Thời gian phẫu thuật trung bình cho 1 ca sỏi túi mật 15-30phút, thời gian nằm viện sau mổ 1-2 ngày.
  • Trong điều trị phẫu thuật, phẫu thuật khi túi mật không viêm dễ hơn nhiều khi túi mật đã viêm nhiều lần.

Khi bị viêm túi mật thì làm thể nào?

Bạn cần nhập viện điều trị, tại đó các bác sỹ sẽ thực hiện việc chẩn đoán và cân nhắc phương pháp điều trị theo tuần tự sau: Chẩn đoán xác định->Chẩn đoán mức độ nặng-> Xác định mức độ nguy cơ có sỏi ống mật chủ->Lựa chọn phương pháp điều trị.

Chẩn đoán xác định (theo hướng dẫn Tokyo Guideline 2013)

A. Các dấu hiệu viêm tại chỗ Dấu hiệu Murphy
Mass/Đau/Co cứng dưới sườn phải
B. Các dấu hiệu toàn thân của tình trạng viêm Sốt
Tăng CRP
Tăng Bạch cầu
C. Dấu hiệu CĐHA Dầy thành túi mật bằng hoặc trên 5mm
Túi mật tăng kích thước
Có bong niêm mạc
Dấu hiệu Murphy khi SA
Dịch quanh túi mật
Nghi ngờ VTM Bất kỳ A + Bất kỳ B
Chẩn doán xác định Bất kỳ A + Bất kỳ B +C

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh nhân (theo hướng dẫn Tokyo Guideline 2013)

Grade III,  Nặng Biến loạn tuần hoàn (tụt huyết áp phải dùng Dopamin>=5µg/kg.min hoặc norepinephrine bất kể liều nào).
Biến loạn thần kinh: Giảm tri giác
Biến loạn hô hấp: PaO2/FiO2 <300
Biến loạn tiết niệu: Thiểu niệu, Creatinin máu >176 µmol/l
Biến loạn chức năng gan: PT-INR >1.5
Biến loạn huyết học: Tiểu cầu <100.000
Grade II,  Trung bình Tăng bạch cầu >18.000
  Mass dưới sườn phải
  Đau trên 72h
  Dấu hiệu viêm tại chỗ: Hoại tử túi mật, abscess quanh túi mật, abscess gan, viêm phúc mạc mật, Viêm mủ túi mật.
Grade I,  Nhẹ Không có tiêu chuẩn nào của grade III và II

Đánh giá nguy cơ có sỏi ống mật chủ (modified of American Society of Gastrointestinal Endoscopy và Society of American of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)

Các yếu tố nguy cơ có sỏi OMC
Rất mạnh Bằng chứng có sỏi OMC trên SA bụng
Mạnh Đường kính OMC trên 6mm
Bilirubin toàn phần huyết thanh trên 65 µmol/L
Bilirubin TT 30-65 µmol/L
Trung bình Tăng chỉ số sinh hóa gan ngoài Bilirubin
Tuổi trên 55 tuổi
Viêm tụy cấp
Mức độ nguy cơ sỏi OMC
Cao Có yếu tố nguy cơ rất mạnh
Thấp Không có yếu tố nguy cơ nào
Trung bình Các bệnh nhân còn lại

Lựa chọn thăm dò chẩn đoán sỏi ống mật chủ (Theo 2016 WSES guideline)

Soi tui mat

Lựa chọn điều trị (theo hướng dẫn Tokyo Guideline 2013)

Phân độ nặng Điều trị ban đầu Điều kiện NB, cơ sở vật chất, kỹ thuật Phương pháp điều trị Phương pháp điều trị
Grade I, Nhẹ Kháng sinh, cân bằng nước điện giải Bệnh nền, nguy cơ cao khi phẫu thuật

(CCI>5, ASA-PS >II)

Theo dõi Phẫu thuật cắt túi nội soi mật trì hoãn có chuẩn bị
Không bệnh nền, không nguy cơ cao khi phẫu thuật Cắt túi mật nội soi sớm
Grade II, Trung bình Cơ sở có khả năng phẫu thuật nội soi tốt.

Không bệnh nền, không nguy cơ cao khi phẫu thuật

Cắt túi mật nội soi sớm
Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu
Đáp ứng điều trị kháng sinh tốt nhưng

CCI>5, ASA-PS >II

Phẫu thuật cắt túi nội soi mật trì hoãn có chuẩn bị
Điều trị kháng sinh thất bại Dẫn lưu túi mật
Grade III, Nặng Dẫn lưu túi mật

Một số hình ảnh phẫu thuật một bệnh nhân viêm tuỵ hoại tử do biến chứng của sỏi túi mật nhỏ.

Bệnh nhân nữ 54 tuổi, không có tiền sử đau cũng như phát hiện sỏi túi mật từ trước. Vào viện vì đau bụng dữ dội trên rốn và dưới sườn phải, khám lâm sàng gợi ý bệnh cảnh viêm tuỵ cấp, siêu âm bụng có sỏi nhỏ túi mật, xét nghiệm máu amylase máu trên 3000 đơn vị. Bệnh nhân được vào viện, sonde dạ dày, nhịn ăn hoàn toàn, cho thuốc và theo dõi. Tình trạng bệnh nặng lên biểu hiện viêm tuỵ hoại tử. Phải thực hiện phẫu thuật mở bụng cấp cứu.

Khi mở bụng, mạc nối nhiều “vết nến” biểu hiện tình trạng viêm tuỵ
Trong ổ bụng nhiều dịch đen bẩn của tuỵ hoại tử
Tổ chức viêm hoại tử sau phúc mạc dọc hai rãnh đại tràng
Tuỵ hoại tử đen

Bệnh nhân được cắt túi mật, dẫn lưu ống mật chủ, mở bao tuỵ lấy tổ chức hoại tử, hạ và mở rộng hai rãnh đại tràng, làm sạch bụng và dẫn lưu rộng rãi ổ bụng.

Sau mổ diễn biến nặng, phải thở máy nhiều ngày, ăn qua mở thông ruột, ra viện sau hơn 40 ngày điều trị.

Tham khảo

2016 WSES guidelines on acute calculous

TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis

 

  • Bs Nguyễn Ngọc Khánh
    Phẫu thuật Tiêu hoá và Nội soi
  • Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!
  • GM: nnkhanh72@gmail.com
Advertisements

One thought on “Sỏi túi mật

  1. Anastacia Gajewski 29 Feb 2012 / 1:45 am

    link:Bravo to Bill and the rest of the chefs who truly know the culinary secret of great food…it’s the fresh goods from local farms (plus some kitchen skills). Building relationships with the farmer/producers creates a sustainable model that supports a local economy.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s