Tóm tắt

Bài viết này, tôi mô tả Thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft) ở một bệnh nhân nam 57 tuổi, một loại thoát vị rất hiếm gặp, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Xanh Pôn tháng 5 năm 2013. Qua đó điểm lại y văn về lịch sử, giải phẫu, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị loại thoát vị này.

Summary

This article, I describe a Superior Lumbar Triangle hernia (Grynfeltt-Lesshaft hernia) of a 57 year old male patient, a very rare type of hernia, treated by laparoscopic surgery at Saint Paul Hospital in May 2013. And review history, anatomy, clinical diagnosis and treatment of this rare type of hernia.

Lịch sử

Thoát vị thắt lưng rất hiếm [1], chưa có y văn nào cho ra tần suất gặp loại thoát vị này trong cộng đồng. Năm 1672, Paul Barbette được cho là đã mô tả thoát vị thắt lưng khi ông viết “kinh nghiệm đã dạy tôi rằng phúc mạc có thể vỡ mặt sau của hướng về phía lưng, do đó tạo thành một thoát vị” [2]. DeGarangeot mô tả ca thoát vị thắt lưng đầu tiên năm 1731 khi mổ tử thi. Năm 1750, Ravaton, người đầu tiên thông báo phẫu thuật thành công ca thoát vị thắt lưng nghẹt [1, 2].

Petit năm 1783 mô tả ca thoát vị nghẹt qua tam giác thắt lưng dưới và ngày nay thoát vị này mang tên ông. Một thế kỷ sau, Grynfeltt mô tả thoát vị qua tam giác thắt lưng trên phân biệt với thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới (thoát vị Petit). Năm 1870 Lesshaft khẳng định có sự tồn tại tách biệt thoát vị tam giác thắt lưng trên và thông báo một ca lâm sàng. Năm 1890, Macready tập hợp qua y văn được 25 ca, trong đó có 2 ca thoát vị qua tam giác thắt lưng trên và gọi đó là khoang Grynfeltt-Lesshaft từ đó có thuật ngữ thoát vị Grynfeltt-Lesshaft [1].

Năm 1925, Virgilio tập trung y văn được 109 ca và thấy rằng thoát vị  Grynfeltt-Lesshaft hay gặp hơn thoát vị  Petit [3]. Năm 1948, Watson tập trung được 186 ca qua y văn thế giới [4]. Năm 1971, theo Thomas có khoảng 220 ca [1]. Số liệu gần đây nhất, năm 2008, Satish cho rằng có khoảng 300 ca [5].

Giải phẫu

Hai vị trí thoát vị thắt lưng thường gặp là thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (Grynfeltt-Lesshaft) và thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới (Petit).

Sơ đồ giải phẫu của tam giác thắt lưng trên và dưới

Sơ đồ giải phẫu của tam giác thắt lưng trên và dưới

Goodman và Speese qua phẫu tích 76 xác thấy rằng tam giác thắt lưng trên xuất hiện ở hơn 93% xác. Giới hạn bởi: bờ dưới xương sườn 12 và một phần của cơ răng sau dưới, giới hạn trong bởi cơ vuông thắt lưng, ngoài bởi cơ chéo trong. Nền của tam giác là mạc ngang. Điểm yếu của tam giác thắt lưng trên nằm ngay dưới xưng sườn 12, nơi không được che phủ bởi cơ chéo ngoài và là nơi đi ra của bó mạch thần kinh liên sườn 12.

Tam giác thắt lưng dưới được giới hạn dưới bởi mào chậu, bờ tự do của cơ rộng lưng, cơ chéo ngoài. Nền cân cơ của tam giác này mạnh hơn nhiều tam giác thắt lưng trên.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì xuất hiện khối phồng vùng thắt lưng bên phải khoảng 3 tháng, không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật trước đây. Khối này thay đổi kích thước, đôi khi làm bệnh nhân đau và chướng bụng.  Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa trong giới hạn bình thường.


Hình ảnh khối phồng khi cho bệnh nhân rặn

Hình ảnh khối phồng khi cho bệnh nhân rặn

Chụp CT scanner ổ bụng: Nội dung thoát vị là đại tràng.

Chụp CT scanner ổ bụng: Nội dung thoát vị là đại tràng (mũi tên).

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo đại tràng ra ngoài

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo đại tràng ra ngoài

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng phải, thận phải vào trong.

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng phải, thận phải vào trong.

Đặt mesh và cố định mesh

Đặt mesh và cố định mesh

Khâu lại phúc mạc che phủ mesh bằng chỉ V-Lock

Khâu lại phúc mạc che phủ mesh bằng chỉ V-Lock

Đóng xong phúc mạc che phủ mesh.

Đóng xong phúc mạc che phủ mesh.

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai bụng tăng cường.

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai bụng tăng cường.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, khi bỏ đai lưng.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, khi bỏ đai lưng.

Sau mổ diễn biến tốt. Bệnh nhân đước hướng dẫn ngồi sớm, tập vận động, mang đai lưng. Ra viện ngày thứ 7 sau mổ.

Bàn luận.

Về tỷ lệ, phân loại và biến chứng:

  • Tỷ lệ: Thoát vị thắt lưng hiếm gặp, chưa có tài liệu nào cho biết tỷ lệ bệnh trong cộng đồng. Watson năm 1948 tổng hợp được 186 ca thoát vị thắt lưng qua các báo cáo tiếng Anh và nước ngoài. Năm 1971 Thomas ước chừng có 220 ca. Con số thực của thoát vị thắt lưng không rõ, một số tác giả ước đoán khoảng 300 ca [3, 5].
  • Phân loại: 1) Theo bệnh sinh: Có bẩm sinhmắc phải. Trong nhóm mắc phải lại chia thành tự phátsau chấn thương, phẫu thuật. 10-20% các thông báo thoát vị thắt lưng là thoát vị bẩm sinh. Trong thoát vị thắt lưng bẩm sinh chủ yếu qua tam giác thắt lưng dưới [5]. Thoát vị thắt lưng tự phát chiếm 54% các thông báo ca lâm sàng. Những yếu tố liên quan với thoát vị thắt lưng tự phát này bao gồm: tuổi, sút cân quá mức, bệnh mãn tính. Thoát vị thắt lưng mắc phải do chấn thương chiếm khoảng 26% và có lẽ thoát vị qua tam giác thắt lưng trên thường gặp hơn thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới vì đường mổ thường ở vùng này và vì đây cũng là vùng mỏng nhất của thành bụng sau bên [1]. Rất hiếm gặp thoát vị hai bên, nếu có thì thường kèm các bất thường bẩm sinh khác [5, 6]. 2) Theo nội dung thoát vị: Không có phúc mạc hay ngoài phúc mạc (extraperitoneal) thoát vị không có bao là phúc mạc, Phúc mạc, phúc mạc dính với các tạng trong ổ bụng chui vào lỗ thoát vị khi có tăng áp lực ổ bụng (paraperitoneal) và trong phúc mạc, phúc mạc tạo thành túi thoát vị thực sự và bao quanh nội dung thoát vị (intraperitoneal).
  • Biến chứng: Watson thấy 8% trong 186 thoát vị thắt lưng có nghẹt [4], Goodman và Speese thấy 24% các bệnh nhân có đau [2]. Phần lớn các thoát vị thắt lưng là tự phát sau khi nhấc một vật nặng [4].
  • Nội dung thoát vị: là mạc nối, ruột non, đại tràng, thận, dạ dày, buồng trứng, lách, ruột thừa [2, 5].
  • Bệnh nhân thông báo ở bài viết này có thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft) mắc phải, tự phát, không nghẹt và nội dung thoát vị là đại tràng lên.

Về chẩn đoán bệnh:

  • Triệu chứng của thoát vị thắt lưng không biến chứng rất mờ nhạt, có thể là cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, đau lưng, khối phồng vùng thắt lưng khi cho bệnh nhân rặn (nghiệm pháp Valsalva) [2, 7, 8].
  • Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán phân biệt với các tổn thương dạng khối (u, tụ máu, abces…) đồng thời cho biết nội dung thoát vị [7, 8].

Về điều trị.

  • Tất cả các thoát vị thắt lưng đều nên được sửa chữa trừ khi tình trạng toàn thân không đảm bảo phẫu thuật. Lee và Mattheis khuyên đợi đến 6 tháng tuổi nếu là thoát vị thắt lưng ở trẻ em [9].
  • Mổ mở, cắt bỏ bao thoát vị, khâu kín cổ bao khâu với màng xương sườn 12, khâu cơ răng sau dưới với cơ chéo trong [1]. Phẫu thuật mổ mở cũng có thể sử dụng mesh khi thoát vị lớn, khâu cơ đơn thuẩn sẽ yếu và căng đường khâu [10, 11].
  • Phẫu thuật nội soi đặt mesh cho kết quả tốt, ưu điểm hơn với mổ mở truyền thống về sự giảm đau sau mổ, biến chứng, tỷ lệ tái phát gần. Mổ mở chỉ được khuyến nghị khi đường kính thoát vị lớn hơn 15 cm [12].

Tài liệu tham khảo

1.         Thomas, W.O., Hernia of the Superior Lumbar Triangle. Annals of Surgery February 1971. 173(2): p.       294-297.

2.         Goodman, E.H. and J. Speese, Lumbar hernia. Annal of Surgery, 1916. 65(5): p. 548-560.

3.         Manuel, E.L.B., J.F.B. F., and D.R. Andrea, Hernia bilateral de Grynfeltt. Informe de un caso. Revista Médica 2003. 41(4): p. 339-343.

4.         Watson, L.F., Hernia. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1948.: p. 443-447.

5.         Satish, P., et al., Congenital Lumbar Hernia. JK SCIENCE, 2008. 10(3): p. 144-145.

6.         Prasad, S.J.T.a.R., Uncommon Hernias. Fundamentals of Pediatric Surgery, 2011: p. 543-546.

7.         Diego, A.G., C.; Claude, S., Abdominal Wall Hernias: MDCT Findings. American Journal of Roentgenology, 2004. 183: p. 681-690.

8.         Giordano, R.T.A., et al., Grynfeltt-Lesshaft hernia. Annals of Gastroenterology, 2012. 25(64).

9.         Lee, C.M.J. and H. Mattheis, Congenital Lumbar Hernia Archives of Disease in Childhood, 1957: p. 32-42.

10.       Solaini, L., et al., A very simple technique to repair GrynfelttLesshaft hernia. Hernia, 2010. 14(4): p. 439-441.

11.       Yoshiaki, S., Y. Ippei, and I. Nario, Two Cases of Idiopathic Superior Lumbar Hernia. Medical bulletin of Fukuoka University, 2012. 39: p. 277-280.

12.       Moreno-Egea, A., A.C. Alcaraz, and M.C. Cuervo, Surgical Options in Lumbar Hernia: Laparoscopic Versus Open Repair. A Long-Term Prospective Study. Surgical Innovation, 2012.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com