Nguyễn Ngọc Khánh, Dương Mai Hương

Abstract

A 29 year old woman presented with massive hematochezia and hemodynamic instability. Preliminary investigations (included urgen gastro and colonoscopy) failed to locate the source of bleeding. At laparotomy an artery malformation was identified in the first jejunum. Histology revealed this to be of the Dieulafoy type. This is the vary rare case of a histologically proved jejunal Dieulafoy lesion in an adult.

 

Mở đầu

Tổn thương Dieulafoy đặc trưng bởi vỡ, chảy máu một động mạch bất thường dưới niêm mạc, một trong những nguyên nhân hiếm gặp của bệnh lý chảy máu đường tiêu hoá 1-5.8% trong các chảy máu tiêu hoá trên cấp không do varices (acute non-variceal upper gastro-intestinal bleeding) và khoảng 0.09% chảy máu tiêu hoá dưới [1,2,3], chủ yếu gặp ở dạ dày trong vòng 6 cm từ tâm vị và về phía bờ cong nhỏ [2], tổn thương Dieulafoy ở ruột non và đại tràng rất hiếm gặp. Theo y văn, Gallard là người mô tả đầu tiên loại thương tổn này năm 1884. Sau đó, năm 1898 Dieulafoy, một phẫu thuật viên người Pháp thông báo 3 trường hợp với thương tổn đặc trưng này và từ đó loại tổn thương này mang tên ông [1,2]. Cùng với thời gian, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, tổn thương Dieulafoy vẫn là loại tổn thương khó chẩn đoán và tỷ lệ tử vong do mất máu cao 23-35% [4].

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 29 tuổi, không có tiền sử XHTH, rối loạn đông máu cũng như dùng thuốc. Vào viện vì ỉa máu với số lượng lớn và tụt huyết áp.

Thăm khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, nhợt, mạch nhanh 90 lần/phút, huyết áp thấp 90/60mmHg, thăm trực tràng có máu đỏ tươi, sonde dạ dày không có máu. Các xét nghiệm huyết học: HC: 2,49 G/l. HBG: 72,5 g/l. HCT: 0.22 l/l. Bệnh nhân được hồi sức truyền máu và dịch đồng thời tiến hành soi dạ dày và đại tràng cấp cứu. Kết quả soi dạ dày không thấy tổn thương chảy máu ở thực quản, dạ dày, tá tràng. Soi đại tràng chỉ đến được góc lách vì đại tràng ngập máu và thấy máu chảy từ trên xuống. Siêu âm bụng cấp cứu không thấy thương tổn ở gan, đường mật cũng như ổ bụng. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu tìm nguyên nhân chảy máu và cầm máu. Trong thời gian khoảng 12h hồi sức và chẩn đoán trước mổ bệnh nhân phải truyền 3lit máu, nhiều lít các dung dịch tinh thể và cao phân tử khác.

Trong mổ: tổ chức ruột, dạ dày nhợt vì thiếu máu. Toàn bộ dạ dày, ruột non và đại tràng đầy máu không thể xác định vị trí chảy máu. Bệnh nhân được mở dạ dày, lấy hết máu cục, dùng gạc lớn ướt chặn từng vùng để nội soi trong mổ tìm nguyên nhân. Kết quả: không thấy tổn thương ở tâm-phình vị, thân-hang vị. Nội soi xuống tá tràng rất nhiều máu đỏ trào lên, dùng clamp mềm kẹp từng đoạn ruột để hút máu và nội soi ruột non. Tìm thấy ở hỗng tràng, cách góc treitz 60 cm ở phía bờ tự do của ruột non, có điểm máu chảy thành tia từ một vùng niêm mạc ruột hơi lồi nhẹ, không thấy loét trên đại thể. Hình 1.

Hình 1 Máu chảy thành tia từ 1 điểm hơi lồi lên của niêm mạc ruột

Hình 1 Máu chảy thành tia từ 1 điểm hơi lồi lên của niêm mạc ruột

Bệnh nhân được khoét bỏ vùng tổn thương làm giải phẫu bệnh và khâu lại ruột bằng vicryl 3.0. Dồn máu và kiểm tra toàn bộ ruột còn lại không thấy tổn thương.

Trong mổ huyết áp bệnh nhân dao động thấp 70/30->120/60mmHg và phải truyền tổng số 4lit máu.

Sau mổ bệnh nhân được truyền thêm 2lit plasma tươi và huyết động bệnh nhân ổn định ngay. Ra viện ngày thứ 9 sau mổ, không biến chứng.

Giải phẫu bệnh vi thể của mảnh tổ chức chứa thương tổn cắt bỏ cho thấy một động mạch dưới niêm mạc, kích thước lớn vỡ mở vào lòng ruột. Hình 2.

Hình 2: Giải phẫu bệnh sau mổ: 1: Điểm vỡ mạch:, 2: Động mạch bất thường, 3:Chảy máu dưới niêm mạc, 4: Niêm mạc bình thường.

Hình 2: Giải phẫu bệnh sau mổ: 1: Điểm vỡ mạch:, 2: Động mạch bất thường, 3:Chảy máu dưới niêm mạc, 4: Niêm mạc bình thường.

Bàn luận

Tổn thương Dieulafoy là loại tổn thương hiếm gặp trong XHTH. 75-95% ở dạ dày. RS Walmsley thống kê trong 10 năm 1993-2003, tại bệnh viện Prince of Wales, có 15100 bệnh nhân XHTH phải nhập viện, 1288 do varices, chỉ có 36 bệnh nhân do tổn thương Dieulafoy (số nghiên cứu thực chỉ có 33 bệnh nhân với 35 tổn thương Dieulafoy vì 1 bệnh nhân sau này xác định tổn thương là varices, 2 bệnh nhân mất tin) chiếm 0.26% các XHTH không do varices [2, 3, 4].

Tổn thương Dieulafoy ở hỗng tràng đặc biệt hiếm gặp. Vị chí hay gặp nhất là dạ dày, kế đến là hành tá tràng nhưng có thể gặp ở bất kỳ đâu trên ống tiêu hoá, thậm trí ở khí-phế quản [1]. Năm 1978 Matuchansky và cộng sự thông báo 2 ca tổn thương Dieulafoy ở hỗng tràng được chẩn đoán bằng chụp mạch, Vetto và cộng sự mô tả 2 ca khác ở hỗng tràng năm 1989 và ghi nhận sự giống nhau của tổn thương Dieulafoy hỗng tràng và dạ dày [4].

Giải phẫu bệnh học: Về đại thể tổn thương Dieulafoy thường đơn độc, bao gồm một điểm nhô lên của niêm mạc 2-5mm và một động mạch to một cách bất thường nằm dưới niêm mạc (1-3 mm to gấp 10 lần thông thường do nó không nhỏ đi sau mỗi lần phân chia nên còn gọi là caliber-persistent artery) [1, 5], nó gợi lại hình ảnh của một u nhỏ dưới niêm mạc. Vi thể sẽ thấy một động mạch thành dày, không có sự phản ứng của các tế bào viêm xung quanh. Giải phẫu bệnh học thì động mạch có đường kính không đổi này không phải là một phình mạch [1, 4].

Nguyên nhân bệnh sinh không rõ, người ta cho rằng đây là tổn thương bẩm sinh.

Biểu hiện lâm sàng bệnh theo y văn người bệnh thường XHTH lớn, phần lớn tự cầm và tái phát, không đau. Xảy ra ở nam nhiều hơn nữ tỷ lệ 2:1 và ở bất kỳ lứa tuổi nào [1, 4].

Chẩn đoán bệnh: Phương tiện chẩn đoán thích hợp cho tổn thương Dieulafoy tuỳ thuộc vị trí của tổn thương Dieulafoy. Tổn thương Dieulafoy ở dạ dày, tá tràng, đại tràng có thể được phát hiện bằng nội soi ống mềm dạ dày-tá tràng và đại tràng. Đây là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất đồng thời nó có khả năng can thiệp cầm máu. Tuy nhiên việc thực hiện nội soi chẩn đoán tổn thương Dieulafoy thường gặp khó khăn do chảy máu tổn thương Dieulafoy thường rất lớn. tổn thương Dieulafoy ở ruột non không thể phát hiện bằng nội soi thông thường mà phải bằng nội soi ruột non [4]. Bệnh nhân của chúng tôi được nội soi ruột non chẩn đoán trong mổ qua mở dạ dày và phải kẹp ruột non từng đoạn để chặn máu tìm tổn thương.

Gần đây, viên nang nội soi (video-capsule endoscope) cũng được áp dụng trong chẩn đoán những ca XHTH tái phát nhiều lần mà nội soi dạ dày, đại tràng không thấy tổn thương. Phương tiện là một camera nhỏ dưới dạng viên nang kích thước 1x2cm được nuốt vào lòng ruột. Camera này mang theo nguồn sáng và pin, sẽ chụp và phát liên tục 50000 bức ảnh số trong khoảng 8 giờ [6,7].

Một phương tiện chẩn đoán xác định khác là chụp mạch, phương pháp này có thể cho biết vị trí tổn thương. Đôi khi phải tiến hành chụp mạch nhiều lần vì chụp mạch lần đầu không xác định được chảy máu do tiến hành chụp vào giai đoạn máu ngừng chảy. Chụp đồng vị phóng xạ bằng Tc 99m cũng là một trong những phương pháp để chẩn đoán nhưng được áp dụng rất hạn chế [4].

Điều trị: Xử trí chảy máu do tổn thương Dieulafoy có thể thực hiện được bằng nội soi với tiêm xơ, đốt nhiệt, vòng thắt hay clip kẹp với tỷ lệ cầm máu 85%. Với tiến bộ của nội soi can thiệp chỉ còn 5% cần phải phẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tử vong do tổn thương Dieulafoy từ 80% xuống 20% [1,3,5,8]. Bệnh nhân của chúng tôi được chỉ định điều trị phẫu thuật. Soi ruột non trong mổ qua đường mở dạ dày chẩn đoán sau đó cắt bỏ tổ chức tổn thương chảy máu và khâu lại ruột.

Kết luận:

Tổn thương Dieulafoy hiếm gặp, khó chẩn đoán đặc biệt khi nó nằm ở ruột non và chảy máu lớn. Nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp cầm máu tốt ở dạ dày và đại tràng nhưng bị hạn chế khi nguyên nhân nằm ở ruột non. Kết hợp phẫu thuật và dùng ống nội soi dạ dày trong mổ để nội soi ruột non tìm nguyên nhân và can thiệp phẫu thuật cầm máu có thể áp dụng và có kết quả tốt.

Tài liệu tham khảo:

  1. Nusrat F. Pathan; Hani El- Fanek. A 70-Year-Old Man With Episodes of Gastrointestinal Bleeding. Arch Pathol Lab Med- Vol 130, February 2006: 27- 29.
  2. A Fox, K Ravi, P C Leeder, B J Britton, B F Warren. Adult small bowel Dieulafoy lesion. Postgrad Med J 2001: 783-784.
  3. RS Walmsley, Yuk- Tong Lee, Joseph JY Sung. World Journal of Gastroenterology ISSN 1007-9327: 3574-3577.
  4. Samy K. Metyas, Vimesh K Mithani, Patrick Tempera. Hospital Physician september 2001: 41-45.
  5. Cristian Gheorghe. Endoscopic Clipping Focused on “ TriClip” for Bleeding Dieulafoy`s Lesion in the Colon. Romanian Journal of Gastroenterology March 2005 Vol 14 No.1: 79-82.
  6. Myles D. Keroack; Ruben Peralta; Simeon D. Abramson and Joseph Misdraji. Case 24- 2004: A 48 year- Old Man with Recurrent Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal of Medicine: 448- 495.
  7. Giovanni D De Palma; Francesco Patrone; Maria Rega; Immacolata Simeol; Stefania Masone;       Giovanni Persico. Actively bleeding Dielafoy`s lesion of the small bowel indentified by capsule endoscopy and treated by push enteroscopy. World Journal of Gastroenterology ISSN: 3936- 3938.
  8. Saju Xavier. Band ligation of Dieulafoy lesions. Indian Society of gastroenterology: 114-116.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com