TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp phẫu thuật này qua 60 ca phẫu thuật nội soi(PTNS) một đường rạch bằng dụng cụ thẳng. Phương pháp: Mô tả hàng loạt. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân(BN) được xác định phải phẫu thuật và đồng ý phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi một đường rạch sử dụng dụng cụ thẳng. Kết quả: 60 ca mổ. Tuổi trung bình: 35,2±13,6 tuổi. Thời gian mổ trung bình: 40 phút. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 36 giờ. Biến chứng sau mổ: chưa có. Thời gian nằm viện: 2,4 ngày. Vết mổ: lành tốt, thẩm mỹ. Kết Luận: Mổ nội soi một lỗ vào ổ bụng bằng dụng cụ thẳng an toàn, hiệu quả, có tính thẩm mỹ cao, không mất chi phí mua dụng cụ chuyên dụng.

SUMMARY

Objective: To evaluate the initial results of this surgical method on 60 cases of SILS using straight instruments. Methods: Description of a case series. Subjects: All patients were determined to have surgery and surgical consent by means of single incision laparoscopic surgery using straight instruments. Results: The average age of study group is 35,2±13,6 years old, the mean of operative time is 40 minutes, duration of postoperative analgesics is 36 hours, no complication found, hospitalization is 2.4 days, the incision is perfect and aesthetic. Conclusions: SILS using instruments straight instruments is safe, effective, aesthetic, and no cost in buying specialized equipment.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ luôn là mục tiêu của mọi phẫu thuật viên(PTV) trong mọi thời đại.  Nghịch lý là, trong phần lớn các trường hợp mổ mở, đường mổ càng dài, đi vào thương tổn càng dễ và thao tác càng thuận lợi. Quan điểm “PTV lớn, đường rạch dài” (Grand chirurgien, grande incisions hay Big surgeons make big incisions) đã từng ngự trị như một điều răn trong ngành phẫu thuật. Mặc dù vậy ý tưởng về một phẫu thuật ít xâm lấn vẫn hình thành. Và ý tưởng đó đã thự sự trở thành hiện thực khi Phillipe Mouret cắt túi mật qua nội soi thành công trên người vào tháng 3 năm 1987, mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật[1]. Từ đó các PTV luôn tìm cách làm giảm sẹo: giảm số lượng sẹo, giảm đường kính dụng cụ, đưa tất cả dụng cụ vào một sẹo mổ duy nhất, đi qua các lỗ tự nhiên và cùng với những thay đổi đó là việc đòi hỏi cải tiến dụng cụ phẫu thuật với giá thành đắt đỏ[2].

Ở Việt Nam : PTNS ổ bụng rồi PTNS ổ bụng một đường rạch cũng đã được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật lớn[3]. Nhưng với chi phí cho dụng cụ chuyên dụng lớn nhiều khi không phù hợp với người bệnh. Do vậy để nâng cao khẳ năng ứng dụng điều trị của phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng phẫu thuật nội soi đường rạch bằng dụng cụ thẳngvới mục tiêu là: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi ổ bụng một đường rạch.

TỔNG QUAN

Những phát minh góp phần hình thành phẫu thuật xâm phạm tối thiểu phải kể tới:

Macimillian Nitze phát minh ra kính soi bàng quang với nguồn ánh sáng đặt ở bên ngoài 1877. Harold H.Hopkins, năm 1960, chế tạo kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que.

Năm 1963, Basil Hirschnowitz và Karl Storz truyền ánh sáng lạnh qua cáp quang mềm. Từ đây, nguồn ánh sánh lạnh dùng cáp quang mềm thay cho nguồn ánh sáng của các bóng đèn dây tóc. Năm 1964, Kurt Semm chế tạo máy bơm hơi có thể điều chỉnh áp lực trong ổ bụng. Năm 1986, ra đời loại mini camera có vi mạch điện toán, được gắn vào đầu kính soi. Các hình ảnh trong ổ bụng được phóng đại lên nhiều lần và truyền trên màn hình. Tất cả các thành viên của kíp mổ nhìn lên màn hình để thao tác.

Và một kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật được mở ra khi tháng 3 năm 1987, tại Lyon nước Pháp, Phillipe Mouret đã làm nên điều kỳ diệu, cắt túi mật qua nội soi thành công trên người[1].

Từ năm 2008 các PTV bắt đầu PTNS ổ bụng một đường rạch nhưng rất ít có báo cáo phẫu thuật nội soi ổ bụng một đường rạch bằng dụng cụ thẳng nào được thông báo.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN được mổ nội soi ổ bụng một đường rạch bằng dụng cụ thẳng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Tất cả BN được chẩn đoán sỏi túi mật, viêm ruột thừa và u nang buồng trứng có chỉ định PTNS. Đồng ý mổ NS một đường rạch bằng dụng cụ thẳng từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 08 năm 2013.
  • Có bệnh án đầy đủ các dữ liệu: bệnh sử, chẩn đoán, điều trị.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả BN mổ nội soi không dùng một đường rạch ngay từ đầu. BN chống chỉ định mổ nội soi.
  1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
  2. Kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng một đường rạch bằng dụng cụ thẳng.

Thì 1: Đặt các trocar vào bụng

  • Rạch da dọc qua rốn 3 cm, rạch thủng trực tiếp vào lỗ rốn đặt trocar 10mm theo phương pháp Hasson, tùy theo phẫu thuật ở vùng trên rốn hay dưới rốn mà đường rạch lên trên hay dưới rốn
  • Bơm hơi với áp lực CO2 = 12mmHg tạo khoang phẫu thuật, đặt tiếp 2 trocar 5mm và 10mm có kiểm soát cùng vị trí rạch da.

sils3

Hình 1: Đặt các trocar vào đường rạch da qua rốn

Thì 2: Kiểm tra đánh giá tổn thương và xử trí tổn thương

  • Kiểm tra các tạng, đánh giá tổn thương.
  • Phẫu tích linh hoạt bằng kỹ thuật song song và bắt chéo, người phụ điều chỉnh camera phối hợp với PTV một cách hoàn hảo.
sils40

Túi mật và 2 dụng cụ phẫu thuật thao tác song song (parallel technique) được sử dụng khi kiểm tra ban đầu và khi kẹp clip cổ túi mật

Hình 2:Thao tác bộc lộ và phẫu tích trong cắt túi mật

Thì 3: Cho bệnh phẩm vào túi và lấy ra, do 2 dụng cụ luôn ở gần nhau,lên thao tác mở túi và cho bệnh phẩm vào túi luôn ở hướng trước sau thì sẽ thuận lợi.

sisl2

IMG_5403

Hình 3:BN sau mổ sỏi TM và u nang buồng trứng

KẾT QUẢ

Tổng số ca mổ: 60 ca.

Các đặc điểm được phân phối như sau:

3.1. Tuổi –giới

Tuổi trung bình 35,2±13,6, tỉ lệ nam/nữ là 1/3,44

3.2. Thời gian mổ trung bình: 40 phút

Thời gian <30 phút 30-60 phút >60 phút
Sỏi TM 31 13 2
U nang BT 4 5 1
VRT 3 1 0

3.3. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ: 36 h đầu sau mổ.

3.4. Số ca phải thêm trocar.

Bệnh Số BN SILS + Treo
Sỏi TM 46 4 (1 ca + 2) 3
U nang BT 10 4 0
VRT 4 0 0
Tổng 60 8 (1ca + 2) 3

 

3.5. Nguyên nhân thêm trocar

Chẩn đoán Số BN Nguyên nhân
Sỏi TM 4 TM thành dầy, dính, cổ tm ngắn.
U nang BT 4 Nang rất to, thành dầy, chảy máu, dính.
VRT 0

3.6. Thời gian có trung tiện: 1-2 ngày.

3.7. Số ngày nằm viện. trung bình 2,4 ngày.

Ngày nằm viện 1 2 3 4 5 Tổng
Sỏi TM 10 22 6 5 3 46
Nang BT 1 6 2 1 0 10
VRT 0 0 0 4 0 4
Tổng 11 28 8 10 3 60

3.8. Tai biến biến chứng: Không có BN tai biến,biến chứng trong và sau mổ.

3.9. Thẩm mỹ: Sau mổ sẹo lành tốt, chiều dài khoảng 2,5 cm một phần được dấu vào rốn. nên sau mổ hầu như không thấy sẹo.

BÀN LUẬN

  • Chúng tôi lựa chọn 3 loại bệnh là sỏi túi mật, viêm ruột thừa, u nang buồng trứng vì đây là loại bệnh thường gặp, phẫu thuật dễ, biên độ phẫu tích của dụng cụ ngắn. Cũng có tác giả áp dụng phương pháp này để cắt đại tràng thành công trên số lượng lớn song đòi hỏi phải có kinh nghiệm tốt[2].
  • Một số ca mổ lâu trên 60 phút thậm chí 2 tiếng là do giai đoạn đầu chưa quen phẫu thuật, buộc đáy túi mật để bộc lộ bằng chỉ khâu buộc mà không có endoloop chuyên dụng. Thời gian lấy bệnh phẩm lâu ở một ca teratoma buồng trứng, phải cắt nhỏ bệnh phẩm.
  • 8 ca phải đặt thêm trocar (trong đó 1 ca chuyển thành PTNS thường quy): do thay đổi giải phẫu cổ túi mật, u nang buồng trứng lớn. Phải đặt thêm trocar, chuyển thành PTNS thường quy cũng thường thấy ở các báo cáo của các tác giả khác dù dùng dụng cụ chuyên biệt[2, 4, 5].
  • Thời gian phẫu thuật của chúng tôi không lâu hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường, hay một đường rạch với dụng cụ chuyên dụng khi so với báo cáo khác[4, 6, 7].
  • Hạn chế của việc sử dụng dụng cụ này theo kinh nghiệm của chúng tôi là biên độ phẫu thuật hạn chế, trình bày trường mổ khó do khi đặt 3 trocar cắm qua cơ đã định hướng tới vùng phẫu tích do đó khi chuyển hướng phẫu tích xa cùng lúc cả 3 trocar sẽ gặp khó khăn do va chạm dụng cụ và camera.
  • Kỹ thuật này có thể được sử dụng trong: cắt thận, u buồng trứng tử cung, tuyến thượng thận, thận, cắt đoạn đại tràng, cắt gan nhưng cần thêm phương tiện hỗ trợ như móc treo, kẹp treo (endocrab)[2], phẫu thuật thoát vị bẹn[8].
  • PTNS ổ bụng một đường rạch mang lại tính thẩm mỹ thời gian phục hồi và ra viện sớm cho BN, tuy vậy đây cũng là một kỹ thuật khó khi thực hiện trên dụng cụ thẳng, đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm, thao tác giữa hai dụng cụ và phụ camera phải linh hoạt, ăn ý.
  • Nếu có camera 5mm, kẹp clip 5mm, thì có thể giảm ngắn được sẹo mổ hơn nữa, thao tác đỡ bị va chạm do các đầu bơm hơi của dụng cụ thời gian phẫu thuật có thể rút ngắn hơn nữa.

KẾT LUẬN

Qua kết quả 60 ca được mổ nội soi ổ bụng một đường rạch ra bằng dụng cụ thẳng không biến chứng, sẹo mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ, được BN hài lòng. Cho thấy mổ nội soi một lỗ vào ổ bụng bằng dụng cụ thẳng an toàn, hiệu quả, có tính thẩm mỹ cao, không mất chi phí mua dụng cụ chuyên dụng.

Tài liệu tham khảo

  1.  Harrell, A.G. and T.B. Heniford, History of modern operative laparoscopy. The American Journal of Surgery, 2005. 190: p. 239–243.
  2. Trakarnsanga, A., T. Akaraviputh, and P. Wathanaoran, Single-incision laparoscopic colectomy without using special articulating instruments: an initial experience. World Journal of Surgical Oncology, 2011. 9: p. 162-165.
  3. Nguyễn Hoàng Bắc and Phạm Minh Ngọc, Kết quả sớm phẫu thuât nội soi một vết mổ cắt túi mật. Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt nam, 2012. 2(3): p. 5-9.
  4. Chow, A., S. Purkayastha, and O. Aziz, Single-Incision Laparoscopic Surgery for Cholecystectomy. Arch Surg. , 2010. 145(12): p. 1187-1191.
  5. Ergün, O., S. Tiryaki, and A. Çelik, Single center experience in single-incision laparoscopic surgery in children in Turkey. Journal of Pediatric Surgery, 2011. 46: p. 704–707.
  6. Erbella, J. and G.M. Bunch, Single-incision laparoscopic cholecystectomy: the first 100 outpatients. Surg Endosc 2010. 24: p. 1958–1961.
  7. Koo, E.J., S.H. Youn, and Y.H. Baek, Review of 100 cases of single port laparoscopic cholecystectomy. Journal of the Korean Surgical Society, 2012. 82: p. 179-184.
  8. Cugura, J.F., I. Kirac, and J. Jankovic, First case of single incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal inguinal hernia repair. Acta Clin Croat, 2008. 47: p. 249-252.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com