Latest Entries »

1. Tổng quan. Để tránh nhầm lẫn thuật ngữ “tuyến” là gland và cũng là adenoma trong ngôn ngữ tiếng Việt nên bài viết dùng thuật ngữ thượng thận thay cho từ hay dùng là tuyến thượng thận (adrenal gland).

1.1. Giải phẫu-sinh lý: Có 2 (tuyến) thượng thận nằm rất sâu phía sau ngoài màng bụng 2 bên cột sống, rất cao(trên mỗi thận, dưới cơ hoành). Là những tuyến bé, bẹt cao 2 – 5cm rộng 3 – 5 cm, nặng khoảng 7-10g. Thượng thận gồm 2 phần: Tuỷ và vỏ.adrenalglandlocation

1.1.1.  Vỏ thượng thận là phần ngoài cùng của thượng thận. Trong vỏ lại có ba lớp, được gọi là “vùng”. Khi nhìn dưới kính hiển vi mỗi vùng có một diện mạo khác nhau, và mỗi vùng có một chức năng khác nhau.

  • Vùng cầu (glomerulosa zone) là vùng ngoài cùng của vỏ thượng thận ngay dưới lớp vỏ xơ của tuyến. Vùng này là nơi chính sản xuất aldosterone, một hormone điện giải (mineralocorticoids) có vai trò trong việc điều chỉnh huyết áp và cân bằng điện giải qua tác dụng giữ muối (NaCl) và thải Kali.
  • Vùng dải (fasciculata zone) nằm giữa vùng cầu và lưới (glomerulosa, reticularis). Các tế bào trong vùng này sản xuất glucocorticoid như cortisol. Đây là vùng lớn nhất trong ba vùng, chiếm gần 80% khối lượng của vỏ thượng thận, có tác dụng kích thích quá trình biến glycogen thành glucoza, tăng dự trữ mỡ, chống viêm, giữ muối (NaCl). Sự tiết glucocorticoid phụ thuộc chặt chẽ vào tuyến yên qua chất trung gian là A.C.T.H. A.C.T.H cao sẽ gây tiết nhiều glucocorticoid, nồng độ glucocorticoid tăng sẽ kìm hãm trở lại làm tuyến yên tiết ra ít A.C.T.H.
  • Vùng lưới (reticularis zone) là vùng trong cùng nằm tiếp giáp trực tiếp với tủy thượng thận. Nó sản xuất androgen, chủ yếu là dehydroepiandrosterone (DHEA), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), và androstenedione (tiền thân của testosterone) là các kích dục tố. Các tế bào nhỏ của vùng lưới hình thành các dây và cụm không đều, được phân cách bởi các mao mạch và mô liên kết. Ở đàn ông, 2/3 androgen là do thượng thận tiết ra, 1/3 là của tinh hoàn. Ở đàn bà, androgen hoàn toàn là do thượng thận tiết ra. Androgen bài tiết ra nước tiểu dưới dạng 17 xetosteroit.

1.1.2. Tủy thượng thận nằm ở trung tâm của mỗi (tuyến) thượng thận, và được bao quanh bởi vỏ thượng thận. Các tế bào sáng (chromaffin) của tủy là nguồn chính tiết ra các catecholamine (adrenaline và noradrenaline). Khoảng 20% noradrenaline (norepinephrine) và 80% adrenaline (epinephrine) được tiết ra ở đây. Tủy thượng thận được điều khiển bởi hệ thống thần kinh giao cảm qua sợi trước hạch (preganglionic) xuất phát từ tủy sống ngực (T5-T11). Bởi vì nó được phân bố bởi các sợi thần kinh trước hạch, tủy thượng thận có thể được coi như một hạch giao cảm đặc biệt. Tuy vậy không giống như các hạch giao cảm khác, tủy thượng thận thiếu các synapse thần kinh và giải phóng các chất tiết trực tiếp vào máu. Andrenaline và noradrenaline có tác dụng làm co thắt mạch trên toàn bộ hệ thống mạch, gây tăng huyết áp; làm giãn phế quản, giảm biên độ và tần số thở; điều hoà chuyển hoá đường, làm tăng glucoza máu bằng cách tăng quá trình chuyễn hoá glycogen thành glucosa.1818_The_Adrenal_Glands

 

1.2. U thượng thận bao gồm u lành tính hoặc ác tính của thượng thận. Một số trong số đó được chú ý đến do sản xuất thừa hormone nội tiết. Ung thư thượng thận là sự hiện diện của các khối u ác tính ở thượng thận, bao gồm u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), ung thư biểu mô vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma) và một số u tể bào ưa chrome thượng thận (pheochromocytomas). Hầu hết u tể bào ưa chrome và tất cả các u tuyến thượng thận là những khối u lành tính, không di căn hoặc xâm lấn các mô lân cận, nhưng có thể gây ra vấn đề sức khỏe đáng kể bởi sự mất cân bằng hormone.

1.2.1. Các khối u của vỏ thượng thận: Vỏ thượng thận gồm ba lớp riêng biệt sản xuất các hormone steroid quan trọng là glucocorticoid điều tiết đường trong máu và hệ miễn dịch, cũng như phản ứng với stress sinh lý; các mineralcorticoid, điều hòa huyết áp và chức năng thận, và hormone giới tính nhất định. Cả hai khối u lành tính và ác tính của vỏ thượng thận có thể sản xuất hormone steroid, với những hậu quả lâm sàng quan trọng.

  • U tuyến vỏ thượng thận (Adrenocortical adenoma) là những khối u lành tính của vỏ thượng thận, rất phổ biến (1-10% trong mổ tử thi). Không nên nhầm lẫn với nốt (nodule) thượng thận, đó không phải là u đúng nghĩa. Hầu hết các u tuyến vỏ thượng thận có đường kính lớn nhỏ hơn 2 cm và dưới 5 gram trọng lượng. Tuy nhiên, kích thước và trọng lượng của khối u không đáng tin cậy để phân biệt u lành tính hay ác tính. Tuy vậy, u tuyến vỏ thượng thận có vỏ bọc, tròn đều, đơn độc, chắc, mặt cắt màu vàng đồng nhất, hiếm thấy hoại tử và xuất huyết. U tuyến vỏ thượng thận phổ biến ở những bệnh nhân trẻ hơn 30 tuổi, và có tỷ lệ cân bằng ở cả hai giới. Có thể phân chia nhóm này ra hai loại:
    • U không chức năng hay u phát hiện ngẫu nhiên (incidentaloma) chiếm phần lớn 85%, là u không chức năng hay không chế tiết với tần số ngày càng tăng trong những năm gần đây, do sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan và cộng hưởng từ trong y tế.
    • U chức năng (functional) chiếm khoảng 15%, có khả năng xuất glucocorticoid-hội chứng Cushing, mineralcorticoids-hội chứng Conn (cường aldosteron), và/hoặc steroid sinh dục-nam hóa nữ giới, hoặc nữ hóa nam giới. Phẫu thuật là phương pháp điều trị khỏi các u tuyến tuyến thượng thận chức năng.
  •  Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (Adreocortical carcinoma) là một ung thư hiếm gặp, ác tính cao của các tế bào vỏ thượng thận, có thể xảy ra ở trẻ em hoặc người lớn. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận có thể có “chức năng”, sản xuất các hormon steroid và rối loạn chức năng nội tiết hậu quả tương tự như thấy trong nhiều u tuyến thượng thận và có thể không chế tiết. Do vị trí nằm sâu trong khoang sau phúc mạc, hầu hết các ung thư biểu mô vỏ thượng thận không được chẩn đoán cho đến khi đã phát triển khá lớn. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận thường xâm lấn các mạch lớn, như các tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới; cũng như di căn qua hệ bạch huyết và qua đường máu đến phổi và các cơ quan khác. Việc điều trị hiệu quả nhất là phẫu thuật, mặc dù điều này không phải lúc nào cũng khả thi cho nhiều bệnh nhân, và tiên lượng chung của bệnh kém. Hóa trị, xạ trị và liệu pháp nội tiết có thể áp dụng trong điều trị bệnh này.

1.2.2. Các khối u của tủy thượng thận: Tủy thượng thận nằm ở trung tâm của mỗi tuyến thượng thận, và bao gồm các tế bào thần kinh nội tiết (chromaffin) sản xuất và giải phóng epinephrine (adrenaline) vào máu để đáp ứng với kích hoạt của hệ thống thần kinh giao cảm. Neuroblastoma và pheochromocytoma là hai loại u quan trọng nhất phát sinh từ tủy thượng thận. Cả hai loại u này cũng có thể phát sinh từ các vị trí ngoài tuyến thượng thận, cụ thể, trong vùng cận hạch của chuỗi giao cảm.

  • Neuroblastoma là một ung thư rất ác tính của các nguyên bào thần kinh (tiền thân của tế bào thần kinh) và là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, với độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là hai tuổi. Neuroblastoma thượng thận thường biểu hiện là một khối u bụng lớn lên một cách nhanh chóng. Các u liên quan, ít ác tính hơn của các tế bào thần kinh trưởng thành hơn bao gồm u nguyên bào hạch thần kinh (ganglioneuroblastoma) và u hạch thần kinh ganglioneuroma. Neuroblastoma thường tăng tiết tiền chất hormone catecholamine như axit vanillyl (VMA) và homovanillic acid gây tiêu chảy nghiêm trọng thông qua việc sản xuất các peptide vận mạch ruột. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ u, xạ trị cho bệnh căn tại chỗ, hóa trị liệu cho bệnh di căn.
  • Pheochromocytoma là một khối u bao gồm các tế bào tương tự như tế bào chromaffin của tủy thượng thận trưởng thành. Pheochromocytomas có ở mọi lứa tuổi, có thể độc lập, hoặc liên kết với một hội chứng ung thư di truyền, chẳng hạn như đa u thần kinh nội tiết (Multiple endocrine neoplasma-MEN) loại IIA và IIB, u xơ-thần kinh (neurofibromatosis) loại I, hoặc hội chứng von Hippel-Lindau. Chỉ có 10% pheochromocytomas thượng thận ác tính, phần còn lại là lành tính. Lâm sàng quan trọng nhất của pheochromocytomas là khả năng sản xuất lượng lớn các catecholamine hormon, đe dọa đến tính mạng do cao huyết áp, loạn nhịp, và nhiều triệu chứng khác như nhức đầu, đánh trống ngực, cơn lo âu, ra mồ hôi, giảm cân, run. Chẩn đoán khẳng định dễ dàng bằng đo nồng độ của các chất chuyển hóa catecholamine như VMA và metanephrines trong nước tiểu. Hầu hết pheochromocytoma được điều trị ban đầu với các thuốc kháng adrenergic, phẫu thuật được sử dụng để loại bỏ khối u khi bệnh nhân ổn định.

1.2.3. Incidentaloma để chỉ u thượng thận được tìm thấy ngẫu nhiên ở người không có triệu chứng lâm sàng hoặc nghi ngờ. Trong những trường hợp này cần xét nghiệm để phát hiện cortisol, metanephrines hoặc catecholamine dư thừa. U nhỏ hơn 3 cm thường được coi là lành tính và chỉ được điều trị nếu có hội chứng Cushing hoặc là pheochromocytoma. Trên CT scan, u tuyến lành tính thường có mật độ chụp ảnh phóng xạ thấp và thời gian rửa thuốc cản quang nhanh (50% hoặc nhiều lần). Nếu việc đánh giá nội tiết âm tính và hình ảnh cho thấy lành tính, theo dõi bằng hình ảnh được xem xét với tần suất 6, 12 và 24 tháng và lặp lại đánh giá nội tiết tố hàng năm trong 4 năm.

Ca bệnh lâm sàng:

Bệnh nhân thứ nhất, nữ 47 tuổi, với 2 năm cao huyết áp, người luôn mệt mỏi, không thấy biểu hiện bất thường nào về ngoại hình. CT scanner phát hiện u thượng thận trái đường kính lớn nhất 1.6cm.

Xét nghiệm máu K+ luôn thấp và Aldosterone tăng gấp 5 lần bình thường.

adrNTMT1

CTscanner: Khối u thượng thận trái

Với những u nhỏ, nằm sâu như u thượng thận, đường mổ hạn chế khi đi sau phúc mạc việc định vị vị trí u trước phẫu thuật rất quan trọng.

adrNTMT

CTscanner Dựng hình định vị khối u trước mổ

Xét nghiệm máu K+ luôn thấp và Aldosterone tăng gấp 5 lần bình thường. Được chẩn đoán u tuyến vỏ thượng thận-Hội chứng Conn. Phẫu thuật điều trị  qua nội soi ngoài phúc mạc cắt thượng thận trái được chỉ định.

IMG_20160531_145745

Hình 1. Khối u thượng thận trái có kích thước 1.5cm, tương đối tròn, nhẵn mầu vàng. Thủ phạm gây tăng huyết áp và giảm Kali máu.

Sau mổ hai tuần huyết áp, mạch người bệnh trở về bình thường, không cần dùng thuốc, không cần bù Kali.

Bệnh nhân thứ 2, nữ 41 tuổi, với triệu chứng và u tương tự như ca thứ nhất. Ctscanner cho thấy một khối u thượng thận bên phải.

IMG_20160519_122845

Ca bệnh thứ 3

Nữ 45 tuổi, không có triêu chứng lâm sàng và sinh hóa, ngẫu nhiên phát hiện u thượng thận phải với đường kính trên 4cm. Chỉ định phẫu thuật vì u có kích thước trên 4cm.

adrNTH1

CTscanner: Khối u thượng thận trái

Ca bệnh thứ 4

Nam giới 57 tuổi, khám bệnh vì đau bụng do sỏi túi mật ngẫu nhiên phát hiện u sau phúc mạc đường kính 6cm, không triệu chứng. Được cắt bỏ nội soi qua đường bụngcùng với túi mât. Giải phẫu bệnh sau mổ là một u tủy thượng thận.

adrVTQ2

U lớn thượng thận trái bắt thuốc mạnh

Tham khảo:

https://www.aace.com/files/adrenal-guidelines.pdf

http://www.surgery.usc.edu/divisions/tumor/pancreasdiseases/web%20pages/Endocrine%20tumors/adrenal/adrenal%20tumors.html

http://www.cancer.net/cancer-types/adrenal-gland-tumor/symptoms-and-signs

http://emedicine.medscape.com/article/116587-overview

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp phẫu thuật này qua 60 ca phẫu thuật nội soi(PTNS) một đường rạch bằng dụng cụ thẳng. Phương pháp: Mô tả hàng loạt. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân(BN) được xác định phải phẫu thuật và đồng ý phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi một đường rạch sử dụng dụng cụ thẳng. Kết quả: 60 ca mổ. Tuổi trung bình: 35,2±13,6 tuổi. Thời gian mổ trung bình: 40 phút. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 36 giờ. Biến chứng sau mổ: chưa có. Thời gian nằm viện: 2,4 ngày. Vết mổ: lành tốt, thẩm mỹ. Kết Luận: Mổ nội soi một lỗ vào ổ bụng bằng dụng cụ thẳng an toàn, hiệu quả, có tính thẩm mỹ cao, không mất chi phí mua dụng cụ chuyên dụng.

SUMMARY

Objective: To evaluate the initial results of this surgical method on 60 cases of SILS using straight instruments. Methods: Description of a case series. Subjects: All patients were determined to have surgery and surgical consent by means of single incision laparoscopic surgery using straight instruments. Results: The average age of study group is 35,2±13,6 years old, the mean of operative time is 40 minutes, duration of postoperative analgesics is 36 hours, no complication found, hospitalization is 2.4 days, the incision is perfect and aesthetic. Conclusions: SILS using instruments straight instruments is safe, effective, aesthetic, and no cost in buying specialized equipment.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ luôn là mục tiêu của mọi phẫu thuật viên(PTV) trong mọi thời đại.  Nghịch lý là, trong phần lớn các trường hợp mổ mở, đường mổ càng dài, đi vào thương tổn càng dễ và thao tác càng thuận lợi. Quan điểm “PTV lớn, đường rạch dài” (Grand chirurgien, grande incisions hay Big surgeons make big incisions) đã từng ngự trị như một điều răn trong ngành phẫu thuật. Mặc dù vậy ý tưởng về một phẫu thuật ít xâm lấn vẫn hình thành. Và ý tưởng đó đã thự sự trở thành hiện thực khi Phillipe Mouret cắt túi mật qua nội soi thành công trên người vào tháng 3 năm 1987, mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật[1]. Từ đó các PTV luôn tìm cách làm giảm sẹo: giảm số lượng sẹo, giảm đường kính dụng cụ, đưa tất cả dụng cụ vào một sẹo mổ duy nhất, đi qua các lỗ tự nhiên và cùng với những thay đổi đó là việc đòi hỏi cải tiến dụng cụ phẫu thuật với giá thành đắt đỏ[2].

Ở Việt Nam : PTNS ổ bụng rồi PTNS ổ bụng một đường rạch cũng đã được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật lớn[3]. Nhưng với chi phí cho dụng cụ chuyên dụng lớn nhiều khi không phù hợp với người bệnh. Do vậy để nâng cao khẳ năng ứng dụng điều trị của phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng phẫu thuật nội soi đường rạch bằng dụng cụ thẳngvới mục tiêu là: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi ổ bụng một đường rạch.

TỔNG QUAN

Những phát minh góp phần hình thành phẫu thuật xâm phạm tối thiểu phải kể tới:

Macimillian Nitze phát minh ra kính soi bàng quang với nguồn ánh sáng đặt ở bên ngoài 1877. Harold H.Hopkins, năm 1960, chế tạo kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que.

Năm 1963, Basil Hirschnowitz và Karl Storz truyền ánh sáng lạnh qua cáp quang mềm. Từ đây, nguồn ánh sánh lạnh dùng cáp quang mềm thay cho nguồn ánh sáng của các bóng đèn dây tóc. Năm 1964, Kurt Semm chế tạo máy bơm hơi có thể điều chỉnh áp lực trong ổ bụng. Năm 1986, ra đời loại mini camera có vi mạch điện toán, được gắn vào đầu kính soi. Các hình ảnh trong ổ bụng được phóng đại lên nhiều lần và truyền trên màn hình. Tất cả các thành viên của kíp mổ nhìn lên màn hình để thao tác.

Và một kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật được mở ra khi tháng 3 năm 1987, tại Lyon nước Pháp, Phillipe Mouret đã làm nên điều kỳ diệu, cắt túi mật qua nội soi thành công trên người[1].

Từ năm 2008 các PTV bắt đầu PTNS ổ bụng một đường rạch nhưng rất ít có báo cáo phẫu thuật nội soi ổ bụng một đường rạch bằng dụng cụ thẳng nào được thông báo.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN được mổ nội soi ổ bụng một đường rạch bằng dụng cụ thẳng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Tất cả BN được chẩn đoán sỏi túi mật, viêm ruột thừa và u nang buồng trứng có chỉ định PTNS. Đồng ý mổ NS một đường rạch bằng dụng cụ thẳng từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 08 năm 2013.
  • Có bệnh án đầy đủ các dữ liệu: bệnh sử, chẩn đoán, điều trị.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả BN mổ nội soi không dùng một đường rạch ngay từ đầu. BN chống chỉ định mổ nội soi.
  1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
  2. Kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng một đường rạch bằng dụng cụ thẳng.

Thì 1: Đặt các trocar vào bụng

  • Rạch da dọc qua rốn 3 cm, rạch thủng trực tiếp vào lỗ rốn đặt trocar 10mm theo phương pháp Hasson, tùy theo phẫu thuật ở vùng trên rốn hay dưới rốn mà đường rạch lên trên hay dưới rốn
  • Bơm hơi với áp lực CO2 = 12mmHg tạo khoang phẫu thuật, đặt tiếp 2 trocar 5mm và 10mm có kiểm soát cùng vị trí rạch da.

sils3

Hình 1: Đặt các trocar vào đường rạch da qua rốn

Thì 2: Kiểm tra đánh giá tổn thương và xử trí tổn thương

  • Kiểm tra các tạng, đánh giá tổn thương.
  • Phẫu tích linh hoạt bằng kỹ thuật song song và bắt chéo, người phụ điều chỉnh camera phối hợp với PTV một cách hoàn hảo.
sils40

Túi mật và 2 dụng cụ phẫu thuật thao tác song song (parallel technique) được sử dụng khi kiểm tra ban đầu và khi kẹp clip cổ túi mật

Hình 2:Thao tác bộc lộ và phẫu tích trong cắt túi mật

Thì 3: Cho bệnh phẩm vào túi và lấy ra, do 2 dụng cụ luôn ở gần nhau,lên thao tác mở túi và cho bệnh phẩm vào túi luôn ở hướng trước sau thì sẽ thuận lợi.

sisl2

IMG_5403

Hình 3:BN sau mổ sỏi TM và u nang buồng trứng

KẾT QUẢ

Tổng số ca mổ: 60 ca.

Các đặc điểm được phân phối như sau:

3.1. Tuổi –giới

Tuổi trung bình 35,2±13,6, tỉ lệ nam/nữ là 1/3,44

3.2. Thời gian mổ trung bình: 40 phút

Thời gian <30 phút 30-60 phút >60 phút
Sỏi TM 31 13 2
U nang BT 4 5 1
VRT 3 1 0

3.3. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ: 36 h đầu sau mổ.

3.4. Số ca phải thêm trocar.

Bệnh Số BN SILS + Treo
Sỏi TM 46 4 (1 ca + 2) 3
U nang BT 10 4 0
VRT 4 0 0
Tổng 60 8 (1ca + 2) 3

 

3.5. Nguyên nhân thêm trocar

Chẩn đoán Số BN Nguyên nhân
Sỏi TM 4 TM thành dầy, dính, cổ tm ngắn.
U nang BT 4 Nang rất to, thành dầy, chảy máu, dính.
VRT 0

3.6. Thời gian có trung tiện: 1-2 ngày.

3.7. Số ngày nằm viện. trung bình 2,4 ngày.

Ngày nằm viện 1 2 3 4 5 Tổng
Sỏi TM 10 22 6 5 3 46
Nang BT 1 6 2 1 0 10
VRT 0 0 0 4 0 4
Tổng 11 28 8 10 3 60

3.8. Tai biến biến chứng: Không có BN tai biến,biến chứng trong và sau mổ.

3.9. Thẩm mỹ: Sau mổ sẹo lành tốt, chiều dài khoảng 2,5 cm một phần được dấu vào rốn. nên sau mổ hầu như không thấy sẹo.

BÀN LUẬN

  • Chúng tôi lựa chọn 3 loại bệnh là sỏi túi mật, viêm ruột thừa, u nang buồng trứng vì đây là loại bệnh thường gặp, phẫu thuật dễ, biên độ phẫu tích của dụng cụ ngắn. Cũng có tác giả áp dụng phương pháp này để cắt đại tràng thành công trên số lượng lớn song đòi hỏi phải có kinh nghiệm tốt[2].
  • Một số ca mổ lâu trên 60 phút thậm chí 2 tiếng là do giai đoạn đầu chưa quen phẫu thuật, buộc đáy túi mật để bộc lộ bằng chỉ khâu buộc mà không có endoloop chuyên dụng. Thời gian lấy bệnh phẩm lâu ở một ca teratoma buồng trứng, phải cắt nhỏ bệnh phẩm.
  • 8 ca phải đặt thêm trocar (trong đó 1 ca chuyển thành PTNS thường quy): do thay đổi giải phẫu cổ túi mật, u nang buồng trứng lớn. Phải đặt thêm trocar, chuyển thành PTNS thường quy cũng thường thấy ở các báo cáo của các tác giả khác dù dùng dụng cụ chuyên biệt[2, 4, 5].
  • Thời gian phẫu thuật của chúng tôi không lâu hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường, hay một đường rạch với dụng cụ chuyên dụng khi so với báo cáo khác[4, 6, 7].
  • Hạn chế của việc sử dụng dụng cụ này theo kinh nghiệm của chúng tôi là biên độ phẫu thuật hạn chế, trình bày trường mổ khó do khi đặt 3 trocar cắm qua cơ đã định hướng tới vùng phẫu tích do đó khi chuyển hướng phẫu tích xa cùng lúc cả 3 trocar sẽ gặp khó khăn do va chạm dụng cụ và camera.
  • Kỹ thuật này có thể được sử dụng trong: cắt thận, u buồng trứng tử cung, tuyến thượng thận, thận, cắt đoạn đại tràng, cắt gan nhưng cần thêm phương tiện hỗ trợ như móc treo, kẹp treo (endocrab)[2], phẫu thuật thoát vị bẹn[8].
  • PTNS ổ bụng một đường rạch mang lại tính thẩm mỹ thời gian phục hồi và ra viện sớm cho BN, tuy vậy đây cũng là một kỹ thuật khó khi thực hiện trên dụng cụ thẳng, đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm, thao tác giữa hai dụng cụ và phụ camera phải linh hoạt, ăn ý.
  • Nếu có camera 5mm, kẹp clip 5mm, thì có thể giảm ngắn được sẹo mổ hơn nữa, thao tác đỡ bị va chạm do các đầu bơm hơi của dụng cụ thời gian phẫu thuật có thể rút ngắn hơn nữa.

KẾT LUẬN

Qua kết quả 60 ca được mổ nội soi ổ bụng một đường rạch ra bằng dụng cụ thẳng không biến chứng, sẹo mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ, được BN hài lòng. Cho thấy mổ nội soi một lỗ vào ổ bụng bằng dụng cụ thẳng an toàn, hiệu quả, có tính thẩm mỹ cao, không mất chi phí mua dụng cụ chuyên dụng.

Tài liệu tham khảo

  1.  Harrell, A.G. and T.B. Heniford, History of modern operative laparoscopy. The American Journal of Surgery, 2005. 190: p. 239–243.
  2. Trakarnsanga, A., T. Akaraviputh, and P. Wathanaoran, Single-incision laparoscopic colectomy without using special articulating instruments: an initial experience. World Journal of Surgical Oncology, 2011. 9: p. 162-165.
  3. Nguyễn Hoàng Bắc and Phạm Minh Ngọc, Kết quả sớm phẫu thuât nội soi một vết mổ cắt túi mật. Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt nam, 2012. 2(3): p. 5-9.
  4. Chow, A., S. Purkayastha, and O. Aziz, Single-Incision Laparoscopic Surgery for Cholecystectomy. Arch Surg. , 2010. 145(12): p. 1187-1191.
  5. Ergün, O., S. Tiryaki, and A. Çelik, Single center experience in single-incision laparoscopic surgery in children in Turkey. Journal of Pediatric Surgery, 2011. 46: p. 704–707.
  6. Erbella, J. and G.M. Bunch, Single-incision laparoscopic cholecystectomy: the first 100 outpatients. Surg Endosc 2010. 24: p. 1958–1961.
  7. Koo, E.J., S.H. Youn, and Y.H. Baek, Review of 100 cases of single port laparoscopic cholecystectomy. Journal of the Korean Surgical Society, 2012. 82: p. 179-184.
  8. Cugura, J.F., I. Kirac, and J. Jankovic, First case of single incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal inguinal hernia repair. Acta Clin Croat, 2008. 47: p. 249-252.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

Viêm tụy

Tuyến tụy là một tuyến lớn nằm sau dạ dày và trước cột sống. Tuyến tụy có hai chức năng chính:

  • Giải phóng các men tiêu hóa để giúp quá trình tiêu hóa thức ăn (các men được giải phóng ở dạng chưa hoạt hóa, và được hoạt hóa ở ruột và chỉ khi đã hoạt hóa chúng mới có khả năng tiêu hóa thức ăn).
  • Giải phóng các hormone insulin và glucagon vào máu. Những hormonenày giúp cơ thể kiểm soát việc sử dụng thức ăn chuyển hóa thành năng lượng (chuyển hóa đường).

Viêm tụy là tuyến tụy bị viêm do chính các men tiêu hoá của tụy tiết ra được hoạt hóa trước khi chúng được đổ vào ruột non. Mặc dù có những tiến bộ vượt bậc của y học trong 20 năm qua nhưng tỷ lệ tử vong do viêm tụy vẫn ở mức 10%(3% với phù tụy và 17% với hoại tử tụy).

Có hai hình thức của viêm tụy: cấp tính và mãn tính.

  • Viêm tụy cấp là tình trạng viêm diễn ra đột ngột, trong một thời gian ngắn. Gây ra các triệu chứng có thể chỉ là những khó chịu nhẹ đến nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng.
    • Hầu hết những người bị viêm tụy cấp hồi phục hoàn toàn sau khi được điều trị đúng cách.
    • Trong trường hợp nặng, viêm tụy cấp có thể dẫn đến chảy máu, hoại tử, nhiễm trùng, hình thành áp xe, nang giả tụy.
    • Viêm tụy nặng cũng có thể gây tổn hại cho cơ quan quan trọng khác như tim, phổi, thận.
  • Viêm tụy mạn tính là tình trạng viêm tụy lâu dài, thường xảy ra sau một đợt viêm tụy cấp. Uống rượu nhiều là một nguyên nhân chủ yếu. Tổn thương tụy từ việc sử dụng rượu nhiều có thể âm thầm không gây ra triệu chứng trong nhiều năm, nhưng người bệnh cũng đột nhiên có thể xuất hiện các triệu chứng viêm tụy nặng.

Biểu hiện của viêm tụy như thế nào?

  • Các triệu chứng của viêm tụy cấp tính:
    • Đau bụng liên tục, trên rốn lan ra sau lưng; nó có thể nặng thêm nếu ăn uống, đặc biệt là các loại thực phẩm giàu chất béo.
    • Chướng và đau bụng.
    • Buồn nôn và nôn.
    • Sốt
    • Tăng nhịp tim.
  • Các triệu chứng của viêm tụy mạn tính:
    • Các triệu chứng của viêm tụy mạn tính cũng tương tự như viêm tụy cấp tính. Bệnh nhân thường cảm thấy đau liên tục ở vùng bụng trên lan ra sau lưng. Ở một số bệnh nhân, có thể không đau.
    • Các triệu chứng khác là sụt cân do hấp thu kém thức ăn. Sự hấp thu kém vì các tuyến không sản xuất đủ men để tiêu hoá thức ăn. Ngoài ra, bệnh này có thể tiến triển thành đái tháo đường nếu các tế bào sản xuất không đủ insulin cho cơ thể.

Nguyên nhân viêm tụy cấp?

  • Trong hầu hết các trường hợp, viêm tụy cấp do:
    • Sỏi mật, những viên sỏi đường mật hay từ túi mật rơi xuống sẽ qua ống mật chủ để xuống ruột. Trước cửa ngõ nơi đường mật đổ vào ruột có sự gia nhập của ống tụy chính với đường mật. Do vậy, khi sỏi kẹt ở đây sẽ làm tắc, làm tổn thương ống tụy hoặc gây ra luồng trào ngược dịch mật vào ống tụy.
    • Uống rượu, sau uống rượu kèm ăn nhiều mỡ, đạm có thể khởi phát một đợt viêm tụy cấp.
  • Các nguyên nhân khácbao gồm:
    • thuốc,
    • nhiễm trùng,
    • chấn thương,
    • tăng triglyceride máu
    • tăng calci máu
    • phẫu thuật.
    • Uống nhiều rượu.
    • 15% không rõ nguyên nhân.

Nguyên nhân viêm tụy mãn?

  • Trong khoảng 70% số người, viêm tụy mãn tính là do sử dụng rượu trong thời gian dài.
  • Các nguyên nhân khácbao gồm:
    • sỏi mật,
    • rối loạn di truyền của tuyến tụy,
    • xơ nang,
    • triglycerides cao, và
    • một số loại thuốc.
    • khoảng 20% đến 30% các trường hợp, nguyên nhân của viêm tụymạn tínhkhông rõ.

Những yếu tố nào tăng nguy cơ viêm tụy?
Viêm tụy có thể xảy ra với bất cứ ai, nhưng nó là phổ biến hơn ở những người có yếu tố nguy cơ nhất định.

  • Yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp tính bao gồm:
    • Sỏi mật
    • Uống rượu.
  • Yếu tố nguy cơ viêm tụy mãn tính bao gồm:
    • Uống rượu nhiều trong một thời gian dài
    • Một số điều kiện di truyền, chẳng hạn như bệnh xơ nang
    • Sỏi mật
    • Tăng triglycerides máu
    • Lupus hệ thống
    • viêm tụy mạn tính thông thường gặp ở nam độ tuổi từ 30 và 40, nhưng cũng có thể xảy ra ở phụ nữ.

Làm thế nào là chẩn đoán viêm tụy?

  • Để chẩn đoán viêm tụy cấp tính, người ta đo nồng độ trong máu của hai enzyme tiêu hóa, amylase và lipase. Sự tăng cao của hai enzyme này chỉ ra đang có tình trạng viêm tụy cấp.
  • Người ta cũng có thể sử dụng các xét nghiệm khác như:
    • Kiểm tra chức năng tuyến tụy.
    • Xét nghiệm dung nạp glucose để đo lường thiệt hại tuyến tụy nội tiết.
    • Siêu âm, CT scan, MRI, hình ảnh của tuyến tụy.
    • Chụp mật tụy ngược dòng để thăm rò đường dẫn mật và tụy.
    • Sinh thiết, dùng kim chọc lấy mô tuyến tụy để xét nghiệm.
    • Trong nhiều giai đoạn của bệnh, có thể sử dụng máu, nước tiểu và xét nghiệm phân để xác định chẩn đoán.

Làm thế nào để điều trị viêm tụy?

  • Điều trị viêm tụy cấp
    • Xử trí ban đầu bao gồm:
      • Bù dịch và điện giải.
      • Kiểm soát đau:
        • Trước tiên cần đủ dịch và điện giải. Sự mất dịch giảm khối lượng tuần hoàn và cô đặc máu có thể gây đau do thiếu máu cục bộ.
        • Opioids and toàn và hiệu quả trong điều trị đau do viêm tụy.
      • Theo dõi:
        • Dấu hiệu sinh tồn.
        • Lượng nước tiểu.
        • Điện giải.
        • Đường máu.
        • Áp lực ổ bụng.
      • Nuôi dưỡng:
        • Đường miệng:
          • Với NB nhẹ, không có liệt ruột, không chướng bụng và nôn ăn qua đường miệng có thể bắt đầu khi đau giảm, các marker viêm đi xuống. Thường 24-48h sau sự khởi đầu của viêm tụy với chế độ ăn mềm, ít bã và ít béo.
          • Với viêm tụy trung bình và nặng, việc liệt ruột, đau, chướng bụng nôn, hạn chế lưu thông do viêm và chèn ép do các khoang dịch trong ổ bụng thì cần nuôi dưỡng bằng sonde và tĩnh mạch.
        • Qua sonde dạ dày hoặc hỗng tràng:
          • Có thể nuôi ăn qua sonde ngay sau 24-48h
          • Cần hỗ trợ của Xq hoặc nội soi để đặt được sonde hỗng tràng.
          • Không có sự khác biệt đáng kể về thang điểm APACHE II, CRP, đau, hoặc tiêu thụ thuốc giảm đau giữa 2 nhóm.
        • Tĩnh mạch: khi không thể bù đủ năng lượng bằng đường miệng hoặc qua sonde.
      • Kháng sinh
        • 20% NB viêm tụy cấp có biến chứng nhiễm trùng ngoài tụy: viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
        • Biến chứng nhiễm trùng tăng tỷ lệ tử vong.
        • Dùng kháng sinh ngay khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn
        • Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo.
      • Somatostatin and octreotide được nghiên cứu trong 2 thập kỷ qua song không có sự đồng thuận về vai trò của chúng trong điều trị viêm tụy cấp. Mặc dù có tác dụng trong dự phòng viêm tụy cấp trên BN can thiệp nội soi mật-tụy ngược dòng.
      • Khác: những điều trị sau đang còn bàn cãi chưa thống nhất.
        • Thuốc ức chế phosphodiesterase
        • Thuốc ức chế protease
        • Chống nấm dự phòng
    • Xử trí các biến chứng gồm:
      • Biến chứng tại chỗ:
        • Ổ tụ dịch
        • Nang giả tụy
        • Các ổ hoại tử:
          • Nhiễm khuẩn
          • Vô khuẩn
      • Biến chứng mạch máu quanh tụy:
        • Tắc tĩnh mạch lách
        • Giả phồng động mạch
      • Hội chứng khoang ổ bụng (khi áp lực ổ bụng trên 20mmHg) nguyên nhân do:
        • Phù tổ chức do truyền nhiều
        • Quá trình viêm quanh tụy
        • Liệt ruột
        • Dịch ổ bụng.
      • Toàn thân:
        • Bệnh lý tim mạch
        • Bệnh lý hô hấp
        • Tiểu đường…
    • Điều trị nguyên nhân gây viêm tụy cấp:
      • Sỏi mật
      • Sỏi túi mật
      • Giun chui ống mật
      • Tăng triglyceride máu
      • Tăng calci máu
  • Điều trị viêm tụy mạn tính
    • Viêm tụy mạn tính có thể khó điều trị. Điều trị nhằm vào các triệu chứng để làm giảm cơn đau của bệnh nhân và cải thiện các vấn đề về dinh dưỡng. Bệnh nhân thường được cho men tụy và có thể cần insulin, chế độ ăn uống ít chất béo.
    • Phẫu thuật có thể được thực hiện trong một số trường hợp giúp giảm đau bụng, khôi phục lại hệ thống ống tuyến tụy hoặc kích thích tố, điều trị viêm tụy mạn tính với mục đích giải quyết sự tắc nghẽn của ống tụy, hoặc giảm tần số của các đợt viêm tụy cấp.
    • Bệnh nhân phải ngừng hút thuốc và uống đồ uống có cồn, theo bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng.

Viêm tụy có thể được dự phòng?

Bởi vì hầu hết các trường hợp viêm tụy là do lạm dụng rượu, phòng ngừa có thể thực hiện được bằng việc không uống rượu.

Tham khảo

http://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-pancreatitis

https://www.pancreasfoundation.org/patient-information/acute-pancreatitis/acute-pancreatitis-diagnosis-and-treatment/

http://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis?source=search_result&search=acute+pancreatitis+treatment&selectedTitle=1~150

http://www.medscape.com/viewarticle/487410

 

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Nguyễn Ngọc Khánh, Dương Mai Hương

Abstract

A 29 year old woman presented with massive hematochezia and hemodynamic instability. Preliminary investigations (included urgen gastro and colonoscopy) failed to locate the source of bleeding. At laparotomy an artery malformation was identified in the first jejunum. Histology revealed this to be of the Dieulafoy type. This is the vary rare case of a histologically proved jejunal Dieulafoy lesion in an adult.

 

Mở đầu

Tổn thương Dieulafoy đặc trưng bởi vỡ, chảy máu một động mạch bất thường dưới niêm mạc, một trong những nguyên nhân hiếm gặp của bệnh lý chảy máu đường tiêu hoá 1-5.8% trong các chảy máu tiêu hoá trên cấp không do varices (acute non-variceal upper gastro-intestinal bleeding) và khoảng 0.09% chảy máu tiêu hoá dưới [1,2,3], chủ yếu gặp ở dạ dày trong vòng 6 cm từ tâm vị và về phía bờ cong nhỏ [2], tổn thương Dieulafoy ở ruột non và đại tràng rất hiếm gặp. Theo y văn, Gallard là người mô tả đầu tiên loại thương tổn này năm 1884. Sau đó, năm 1898 Dieulafoy, một phẫu thuật viên người Pháp thông báo 3 trường hợp với thương tổn đặc trưng này và từ đó loại tổn thương này mang tên ông [1,2]. Cùng với thời gian, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, tổn thương Dieulafoy vẫn là loại tổn thương khó chẩn đoán và tỷ lệ tử vong do mất máu cao 23-35% [4].

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 29 tuổi, không có tiền sử XHTH, rối loạn đông máu cũng như dùng thuốc. Vào viện vì ỉa máu với số lượng lớn và tụt huyết áp.

Thăm khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, nhợt, mạch nhanh 90 lần/phút, huyết áp thấp 90/60mmHg, thăm trực tràng có máu đỏ tươi, sonde dạ dày không có máu. Các xét nghiệm huyết học: HC: 2,49 G/l. HBG: 72,5 g/l. HCT: 0.22 l/l. Bệnh nhân được hồi sức truyền máu và dịch đồng thời tiến hành soi dạ dày và đại tràng cấp cứu. Kết quả soi dạ dày không thấy tổn thương chảy máu ở thực quản, dạ dày, tá tràng. Soi đại tràng chỉ đến được góc lách vì đại tràng ngập máu và thấy máu chảy từ trên xuống. Siêu âm bụng cấp cứu không thấy thương tổn ở gan, đường mật cũng như ổ bụng. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu tìm nguyên nhân chảy máu và cầm máu. Trong thời gian khoảng 12h hồi sức và chẩn đoán trước mổ bệnh nhân phải truyền 3lit máu, nhiều lít các dung dịch tinh thể và cao phân tử khác.

Trong mổ: tổ chức ruột, dạ dày nhợt vì thiếu máu. Toàn bộ dạ dày, ruột non và đại tràng đầy máu không thể xác định vị trí chảy máu. Bệnh nhân được mở dạ dày, lấy hết máu cục, dùng gạc lớn ướt chặn từng vùng để nội soi trong mổ tìm nguyên nhân. Kết quả: không thấy tổn thương ở tâm-phình vị, thân-hang vị. Nội soi xuống tá tràng rất nhiều máu đỏ trào lên, dùng clamp mềm kẹp từng đoạn ruột để hút máu và nội soi ruột non. Tìm thấy ở hỗng tràng, cách góc treitz 60 cm ở phía bờ tự do của ruột non, có điểm máu chảy thành tia từ một vùng niêm mạc ruột hơi lồi nhẹ, không thấy loét trên đại thể. Hình 1.

Hình 1 Máu chảy thành tia từ 1 điểm hơi lồi lên của niêm mạc ruột

Hình 1 Máu chảy thành tia từ 1 điểm hơi lồi lên của niêm mạc ruột

Bệnh nhân được khoét bỏ vùng tổn thương làm giải phẫu bệnh và khâu lại ruột bằng vicryl 3.0. Dồn máu và kiểm tra toàn bộ ruột còn lại không thấy tổn thương.

Trong mổ huyết áp bệnh nhân dao động thấp 70/30->120/60mmHg và phải truyền tổng số 4lit máu.

Sau mổ bệnh nhân được truyền thêm 2lit plasma tươi và huyết động bệnh nhân ổn định ngay. Ra viện ngày thứ 9 sau mổ, không biến chứng.

Giải phẫu bệnh vi thể của mảnh tổ chức chứa thương tổn cắt bỏ cho thấy một động mạch dưới niêm mạc, kích thước lớn vỡ mở vào lòng ruột. Hình 2.

Hình 2: Giải phẫu bệnh sau mổ: 1: Điểm vỡ mạch:, 2: Động mạch bất thường, 3:Chảy máu dưới niêm mạc, 4: Niêm mạc bình thường.

Hình 2: Giải phẫu bệnh sau mổ: 1: Điểm vỡ mạch:, 2: Động mạch bất thường, 3:Chảy máu dưới niêm mạc, 4: Niêm mạc bình thường.

Bàn luận

Tổn thương Dieulafoy là loại tổn thương hiếm gặp trong XHTH. 75-95% ở dạ dày. RS Walmsley thống kê trong 10 năm 1993-2003, tại bệnh viện Prince of Wales, có 15100 bệnh nhân XHTH phải nhập viện, 1288 do varices, chỉ có 36 bệnh nhân do tổn thương Dieulafoy (số nghiên cứu thực chỉ có 33 bệnh nhân với 35 tổn thương Dieulafoy vì 1 bệnh nhân sau này xác định tổn thương là varices, 2 bệnh nhân mất tin) chiếm 0.26% các XHTH không do varices [2, 3, 4].

Tổn thương Dieulafoy ở hỗng tràng đặc biệt hiếm gặp. Vị chí hay gặp nhất là dạ dày, kế đến là hành tá tràng nhưng có thể gặp ở bất kỳ đâu trên ống tiêu hoá, thậm trí ở khí-phế quản [1]. Năm 1978 Matuchansky và cộng sự thông báo 2 ca tổn thương Dieulafoy ở hỗng tràng được chẩn đoán bằng chụp mạch, Vetto và cộng sự mô tả 2 ca khác ở hỗng tràng năm 1989 và ghi nhận sự giống nhau của tổn thương Dieulafoy hỗng tràng và dạ dày [4].

Giải phẫu bệnh học: Về đại thể tổn thương Dieulafoy thường đơn độc, bao gồm một điểm nhô lên của niêm mạc 2-5mm và một động mạch to một cách bất thường nằm dưới niêm mạc (1-3 mm to gấp 10 lần thông thường do nó không nhỏ đi sau mỗi lần phân chia nên còn gọi là caliber-persistent artery) [1, 5], nó gợi lại hình ảnh của một u nhỏ dưới niêm mạc. Vi thể sẽ thấy một động mạch thành dày, không có sự phản ứng của các tế bào viêm xung quanh. Giải phẫu bệnh học thì động mạch có đường kính không đổi này không phải là một phình mạch [1, 4].

Nguyên nhân bệnh sinh không rõ, người ta cho rằng đây là tổn thương bẩm sinh.

Biểu hiện lâm sàng bệnh theo y văn người bệnh thường XHTH lớn, phần lớn tự cầm và tái phát, không đau. Xảy ra ở nam nhiều hơn nữ tỷ lệ 2:1 và ở bất kỳ lứa tuổi nào [1, 4].

Chẩn đoán bệnh: Phương tiện chẩn đoán thích hợp cho tổn thương Dieulafoy tuỳ thuộc vị trí của tổn thương Dieulafoy. Tổn thương Dieulafoy ở dạ dày, tá tràng, đại tràng có thể được phát hiện bằng nội soi ống mềm dạ dày-tá tràng và đại tràng. Đây là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất đồng thời nó có khả năng can thiệp cầm máu. Tuy nhiên việc thực hiện nội soi chẩn đoán tổn thương Dieulafoy thường gặp khó khăn do chảy máu tổn thương Dieulafoy thường rất lớn. tổn thương Dieulafoy ở ruột non không thể phát hiện bằng nội soi thông thường mà phải bằng nội soi ruột non [4]. Bệnh nhân của chúng tôi được nội soi ruột non chẩn đoán trong mổ qua mở dạ dày và phải kẹp ruột non từng đoạn để chặn máu tìm tổn thương.

Gần đây, viên nang nội soi (video-capsule endoscope) cũng được áp dụng trong chẩn đoán những ca XHTH tái phát nhiều lần mà nội soi dạ dày, đại tràng không thấy tổn thương. Phương tiện là một camera nhỏ dưới dạng viên nang kích thước 1x2cm được nuốt vào lòng ruột. Camera này mang theo nguồn sáng và pin, sẽ chụp và phát liên tục 50000 bức ảnh số trong khoảng 8 giờ [6,7].

Một phương tiện chẩn đoán xác định khác là chụp mạch, phương pháp này có thể cho biết vị trí tổn thương. Đôi khi phải tiến hành chụp mạch nhiều lần vì chụp mạch lần đầu không xác định được chảy máu do tiến hành chụp vào giai đoạn máu ngừng chảy. Chụp đồng vị phóng xạ bằng Tc 99m cũng là một trong những phương pháp để chẩn đoán nhưng được áp dụng rất hạn chế [4].

Điều trị: Xử trí chảy máu do tổn thương Dieulafoy có thể thực hiện được bằng nội soi với tiêm xơ, đốt nhiệt, vòng thắt hay clip kẹp với tỷ lệ cầm máu 85%. Với tiến bộ của nội soi can thiệp chỉ còn 5% cần phải phẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tử vong do tổn thương Dieulafoy từ 80% xuống 20% [1,3,5,8]. Bệnh nhân của chúng tôi được chỉ định điều trị phẫu thuật. Soi ruột non trong mổ qua đường mở dạ dày chẩn đoán sau đó cắt bỏ tổ chức tổn thương chảy máu và khâu lại ruột.

Kết luận:

Tổn thương Dieulafoy hiếm gặp, khó chẩn đoán đặc biệt khi nó nằm ở ruột non và chảy máu lớn. Nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp cầm máu tốt ở dạ dày và đại tràng nhưng bị hạn chế khi nguyên nhân nằm ở ruột non. Kết hợp phẫu thuật và dùng ống nội soi dạ dày trong mổ để nội soi ruột non tìm nguyên nhân và can thiệp phẫu thuật cầm máu có thể áp dụng và có kết quả tốt.

Tài liệu tham khảo:

  1. Nusrat F. Pathan; Hani El- Fanek. A 70-Year-Old Man With Episodes of Gastrointestinal Bleeding. Arch Pathol Lab Med- Vol 130, February 2006: 27- 29.
  2. A Fox, K Ravi, P C Leeder, B J Britton, B F Warren. Adult small bowel Dieulafoy lesion. Postgrad Med J 2001: 783-784.
  3. RS Walmsley, Yuk- Tong Lee, Joseph JY Sung. World Journal of Gastroenterology ISSN 1007-9327: 3574-3577.
  4. Samy K. Metyas, Vimesh K Mithani, Patrick Tempera. Hospital Physician september 2001: 41-45.
  5. Cristian Gheorghe. Endoscopic Clipping Focused on “ TriClip” for Bleeding Dieulafoy`s Lesion in the Colon. Romanian Journal of Gastroenterology March 2005 Vol 14 No.1: 79-82.
  6. Myles D. Keroack; Ruben Peralta; Simeon D. Abramson and Joseph Misdraji. Case 24- 2004: A 48 year- Old Man with Recurrent Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal of Medicine: 448- 495.
  7. Giovanni D De Palma; Francesco Patrone; Maria Rega; Immacolata Simeol; Stefania Masone;       Giovanni Persico. Actively bleeding Dielafoy`s lesion of the small bowel indentified by capsule endoscopy and treated by push enteroscopy. World Journal of Gastroenterology ISSN: 3936- 3938.
  8. Saju Xavier. Band ligation of Dieulafoy lesions. Indian Society of gastroenterology: 114-116.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Chào mừng các bạn đến với blog của tôi. Tại đây, tôi trình bầy các ca bệnh đặc biệt mà mình đã gặp, đã phẫu thuật. Cũng có cả những bài mang tính tổng quan, hay thường thức. Rất vui được trao đổi, bàn luận, cùng học hỏi với các bạn về kiến thức y học tại đây. Tuy nhiên có một số điều dưới đây các bạn cần chú ý.

  1. Đây là blog cá nhân, những thông tin được phản ánh qua sự hiểu biết mang tính cá nhân không phải là một trang web nghề nghiệp chính thống.
  2. Những thông tin chỉ với mục đích tham khảo, hay để bàn luận trao đổi về nghề nghiệp, những ca bệnh đặc biệt chứ không phải là một hướng dẫn điều trị để các bạn điều trị hay làm theo.
  3. Tiến bộ y học thay đổi theo từng ngày và rõ ràng là blog không thể update kịp do vậy nhiều thông tin có thể lỗi thời, không còn thích hợp.
  4. Tôi không thường xuyên trên blog do vậy những câu hỏi của các bạn trên đây có thể không được trả lời hoặc trả lời rất lâu sau đó khi mà câu hỏi của bạn đã được giải quyết xong xuôi.
  5. Các câu hỏi nếu có, tôi sẽ cố gắng trả lời sớm nhất trong giới hạn sự hiểu biết của mình. Theo ưu tiên SMS trên điện thoại, gmail, yahoo mail, và cuối cùng là blog.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Xuất phát từ thực tế trước khi phẫu thuật bác sỹ có thể chưa giải thích đầy đủ các biểu hiện mà bạn sẽ có thể cảm thấy sau phẫu thuật, mức độ ảnh hưởng của nó tới sức khỏe, những thông tin sai lệch từ nhiều nguồn khác nhau…làm cho bạn sau mổ rất lo lắng, hoang mang khi gặp các biểu hiện đó. Bài viết này được viết dựa trên sự tham khảo các tài liệu, các trang mạng về sức khỏe cũng như từ kinh nghiệm bản thân trong quá trình hoạt động nghề nghiệp, sẽ cố gắng liệt kê chi tết các biểu hiện bình thường sau mổ nhằm xóa đi các lo lắng không đáng có của các bạn. Đồng thời cũng đưa ra những dấu hiệu cảnh báo mà bạn cần khám lại bác sỹ sớm.

Bài viết với một chủ đề rất rộng, chưa hoàn chỉnh, sẽ dần được bổ xung thường xuyên theo thời gian.

Để tiện theo dõi, bài viết sẽ viết theo trình tự các bệnh sau

  1. Cắt túi mật nội soi
  2. Cắt ruột thừa nội soi.
  3. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi.
  4. Phẫu thuật điều trị trĩ
  5. Phẫu thuật điều trị áp xe, rò hậu môn.
  6. Phẫu thuật cắt dạ dày.
  7. Phẫu thuật cắt đại tràng.

1. Cắt túi mật nội soi
Đau.
Mặc dù đau sau cắt túi mật nội soi giảm đáng kể so với mổ mở, một số khó chịu, trong bụng và vai (cảm giác đau mỏi lưng, vai-liên quan đến bơm khí CO2 trong lúc mổ) vẫn sẽ xảy ra. Sự khó chịu này thường dần hết trong 24 đến 36 giờ, nhưng có thể kéo dài 4-5 ngày. Một sự liên tưởng như thế này có lẽ sẽ giúp bạn đỡ lo lắng: “đau đó chỉ là do 3 vết thương rạch da-cân 0.5-1cm trên thành bụng mà thôi”.

Buồn nôn, nôn

Là biểu hiện có thể thấy trong 1-2 ngày sau mổ do tác dụng phụ của thuốc trong quá trình gây mê, giảm đau. Nó sẽ sớm hết theo thời gian.

Vết mổ
Vết mổ sẽ được đóng lại bằng chỉ tự tiêu. Bạn không cần phải cắt chỉ. Các vết mổ được giữ bằng băng dính gọi là Steri-strip được để trong 5-7 ngày. Nếu nó rơi ra trong khi tắm thì bạn cũng không phải bận tâm. Nếu nó vẫn còn ở đó sau một tuần, bạn có thể bóc bỏ (một số phẫu thuật viên vẫn khâu các mũi khâu da thì cần phải cắt). Gạc không cần thiết nhưng bạn có thể thấy đặt một miếng gạc lên vết mổ giảm các kích ứng từ quần áo. Bạn có thể tắm vòi sen hay bơi bất cứ khi nào bạn muốn.

Chảy máu tại vết mổ

Vết mổ có thể chảy máu, thường ngay ngày đầu sau mổ và bạn không cần lo lắng, nó sẽ tự cầm bằng thay băng khác hoặc bác sỹ sẽ đặt một mũi khâu nhỏ lên đó.

Chảy dịch vết mổ.

Vị trí: thường ở rốn, sau mổ 1-3 tuần.

Biểu hiện: Tại vị trí vết sẹo ở rốn xuất hiện một mụn nhỏ, ngứa hoặc đau nhẹ, mụn vỡ chảy dịch hồng hoặc trắng đục. Sau vỡ sẽ tự liền hoặc chảy dịch nhiều ngày.

Nguyên nhân: Sợi chỉ tiêu khâu cân bị thải ra ngoài.

Xử trí: Nếu không xử trí gì, chỉ cần giữ vệ sinh sạch biểu hiện trên cũng tự hết sau khi tái đi tái lại vài lần đến khi sợi chỉ bị loại bỏ. Trường hợp khác tới bác sỹ phẫu thuật lấy bỏ sợi chỉ vết mổ sẽ liền.

Chế độ ăn uống
Bạn có thể ăn bất cứ thứ gì mà bạn mong muốn sau khi bạn đã tỉnh táo hoàn toàn, không còn nguy cơ sặc. Tuy nhiên bạn cũng không nên cố gắng ăn tất cả mọi thứ cùng một lúc mà nên ăn các loại thực phẩm tương đối dễ tiêu trong 2 hoặc 3 ngày đầu tiên. Sau đó bạn ăn hoàn toàn theo nhu cầu của bạn.

Một quan niệm là chỉ ăn sau khi đã trung tiện không còn thích hợp nữa. Ăn sớm có thể bạn thấy đầy bụng, buồn nôn, nôn nhưng nó sẽ làm nhanh quá trình trở lại hoạt động bình thường của ruột.

Nhu động ruột (sự vận động bình thường của ruột để đẩy thức ăn)
Biểu hiện của việc có nhu động ruột trở lại bình thường là bạn thấy các cơn đau quặn nhẹ ở bụng, trung tiện, rồi đại tiện, thường ở ngay 1-2 ngày sau mổ. Một số bệnh nhân phải mất 3 hoặc 4 ngày để có nhu động ruột bình thường.

Một số bệnh nhân có thể thấy tiêu chảy trong 3 hoặc 4 tuần đầu sau phẫu thuật. Đừng hốt hoảng vì điều này. Ruột của bạn sẽ sớm trở lại bình thường. Nếu tiêu chảy làm bạn khó chịu, hãy dùng Kaopectate hoặc Imodium.

Vận động
Không có bất kỳ hạn chế để hoạt động nào của bạn. Bạn có thể làm bất cứ điều gì bạn thấy thoải mái. Bạn có thể nhấc bất cứ thứ gì, bạn có thể tập thể dục, giao hợp và bạn có thể bơi. Bạn có thể lái xe nếu bạn đã ngừng các thuốc giảm đau có chất gây ngủ.

Khi nào cần đến bác sỹ.
Mặc dù cắt bỏ túi mật là một phẫu thuật khá an toàn, nhưng vẫn có những vấn đề có thể phát sinh. Những biểu hiện sau đây nếu xảy ra, xin vui lòng liên hệ với bác sĩ của bạn càng sớm càng tốt:

  1. Sốt cao hơn 38.5 độ.
  2. Nôn kéo dài sau ngày hậu phẫu thứ ba.
  3. Không có nhu động ruột sau bốn ngày (không trung tiện, không đại tiện, bụng chướng nhiều, nôn).
  4. Chướng bụng dai dẳng và đau.
  5. Vàng mắt, vàng da, nước tiểu xẫm màu.
  6. Tăng đau nhức ở chỗ các vết rạch da. Xin lưu ý rằng các vết mổ sẽ có màu đỏ và khó chịu trong khoảng 10 ngày. Nếu có mủ hoặc nếu sưng tấy lan rộng ra, xin vui lòng gọi cho bác sỹ của bạn.

Khám lại

Bạn sẽ khám lại bác sĩ phẫu thuật của bạn khoảng 1-4 tuần sau khi phẫu thuật. Xin đừng ngần ngại liên hệ với bác sỹ của bạn bất cứ lúc nào nếu mọi chuyện không diễn ra suôn sẻ.

2. Cắt ruột thừa nội soi:

Với ruột thừa chưa vỡ, các biểu hiện sau mổ tương đối giống như cắt túi mật nội soi. Tuy vậy do phẫu thuật cắt ruột thừa là một bệnh lý nhiễm khuẩn, liên quan đến ống tiêu hóa nên có một số điểm khác biệt như:

  1. Bạn sẽ dùng kháng sinh dài ngày hơn, lúc đầu kháng sinh tiêm tĩnh mạch, sau đó bác sỹ kê đơn bạn uống khi ra viện.
  2. Bạn có thể được yêu cầu tập những bài tập nhẹ cho cơ thành bụng, tập thở, tự massage bụng sớm nhằm sớm có nhu động ruột, tránh tắc ruột, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Việc tập này bạn nên duy trì ít nhất 1-2 tuần sau mổ.
  3. Khi nào bạn cần đến bác sỹ.
  • Sốt cao hơn 38.5 độ xuất hiện trở lại sau khi ra viện.
  • Đau lại giống như viêm ruột thừa kèm sốt, rét run.
  • Không có nhu động ruột sau bốn ngày (không trung tiện, không đại tiện, bụng chướng nhiều, nôn).
  • Chướng bụng dai dẳng và đau.
  • Tăng đau nhức ở chỗ các vết rạch da. Xin lưu ý rằng các vết mổ sẽ có màu đỏ và khó chịu trong khoảng 10 ngày. Nếu có mủ hoặc nếu sưng tấy lan rộng ra, xin vui lòng gọi cho bác sỹ của bạn.

Với viêm ruột thừa vỡ, sau mổ có thể sẽ có những khác biệt hơn.

  1. Bạn sẽ dùng kháng sinh dài ngày hơn, kháng sinh điều trị đường tĩnh mạch, sau đó bác sỹ kê đơn bạn uống khi ra viện hay vẫn duy trì kháng sinh tiêm cho đến 5-10 ngày, tùy theo diễn biến của bệnh.
  2. Bạn có thể có những ống dẫn lưu ổ bụng, qua đó dịch ổ bụng, dịch rửa chứa vi khuẩn tiếp tục chảy ra. Các ống sẽ được rút bỏ tùy theo diễn biến thực tế của bệnh.
  3. Thời gian trướng bụng, có nhu động ruột bình thường trở lại sẽ lâu hơn.
  4. Bạn có thể được yêu cầu tập những bài tập nhẹ cho cơ thành bụng, tập thở, tự massage bụng sớm nhằm sớm có nhu động ruột, tránh tắc ruột, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Việc tập này bạn nên duy trì ít nhất 1-2 tuần sau mổ.
  5. Nhiễm trùng tại các vị trí rạch da hay chân dẫn lưu có thể xảy ra nhưng bạn cũng không nên quá lo lắng, bác sỹ sẽ tách mở vết rạch da và thay băng hàng ngày sẽ khỏi.
Ruột thừa viêm ngày thứ 3, vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể

Ruột thừa viêm ngày thứ 3, vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể

Hình ảnh viêm phúc mạc ruột thừa.

Hình ảnh viêm phúc mạc ruột thừa

3. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi.

Chế độ ăn uống

Sau mổ thoát vị bẹn, không yêu cầu bất kỳ hạn chế nào về chế độ ăn uống. Một số bệnh nhân có thể thấy giảm sự thèm ăn trong một hoặc hai tuần sau khi phẫu thuật. Đây là kết quả bình thường do sự căng thẳng trước phẫu thuật. Sự thèm ăn của bạn sẽ trở lại theo thời gian.

Chăm sóc vết thương
Bạn có thể tắm từ khoảng 24 giờ sau khi phẫu thuật. Nếu bạn có băng phủ trên vết mổ hãy che kín bằng nylon trước khi tắm vòi sen hoặc tháo bỏ hẳn nó.
Bạn có thể thấy những mảnh nhỏ của băng steri-strips trực tiếp gắn liền với da của bạn. Nó ướt cũng không sao. Các băng sẽ bắt đầu bong trong 7-10 ngày sau khi phẫu thuật, lúc đó nó đã hoàn thành công việc của nó và bạn có thể tự bóc bỏ.
Không tắm bồn, bơi hoặc bồn tắm nước nóng trong hai tuần.
Chúng tôi cố gắng để đóng vết mổ của bạn với vết sẹo nhỏ nhất. Không đặt thuốc hay bôi bất kỳ thuốc nào lên các vết rạch. Nó không giúp gì cho liền sẹo.

Vận động
Không có hạn chế hoạt động sau khi phẫu thuật. Điều đó có nghĩa là bạn có thể đi bộ, leo cầu thang, đi thang máy, giao hợp hoặc tập thể dục miễn là nó không đau. Trong thực tế, trở lại hoạt động bình thường càng sớm càng tốt, nó sẽ làm bạn nhanh phục hồi. TUY NHIÊN, Nếu bạn không cảm thấy tốt, không làm điều đó. Hãy làm theo sự hướng dẫn của cơ thể bạn.
Làm việc
Tất cả mọi người trở lại làm việc vào những thời điểm khác nhau. Nếu bạn muốn, bạn có thể trở lại làm việc ngay lập tức; TUY NHIÊN, như thông lệ, hầu hết mọi người cần khoảng 1tuần trước khi trở lại làm việc.

Lái xe
Bạn có thể lái xe khi không còn dùng các thuốc giảm đau gây ngủ.

Nhu động ruột (sự vận động bình thường của ruột để đẩy thức ăn)
Biểu hiện của việc có nhu động ruột trở lại bình thường là bạn thấy các cơn đau quặn nhẹ ở bụng, trung tiện, rồi đại tiện, thường ở ngay 1-2 ngày sau mổ. Một số bệnh nhân phải mất 3 hoặc 4 ngày để có nhu động ruột bình thường.

Một số bệnh nhân có thể thấy tiêu chảy trong 3 hoặc 4 tuần đầu sau phẫu thuật. Đừng hốt hoảng vì điều này. Ruột của bạn sẽ sớm trở lại bình thường. Nếu tiêu chảy làm bạn khó chịu, hãy dùng Kaopectate hoặc Imodium.

Tụ dịch
Một số bệnh nhân thấy như bị sưng giống như bị thoát vị lại ngay sau phẫu thuật. Đừng lo lắng – đây là một cảm giác/biểu hiện bình thường. Tại vị trí thoát vị đôi khi có tụ dịch sau phẫu thuật – dịch này là kết quả bình thường của phẫu thuật và sẽ được cơ thể hấp thụ trong một vài tuần.

Sưng ở bìu
Sau mổ bìu có thể sưng, sờ thấy lép bép, những ngày sau có thể thấy thâm tím. Đó là sự phù nề và ngấm máu ở tổ chức lỏng lẻo, đồng thời có khí do bơm hơi trong quá trình phẫu thuật. Những vấn đề này sẽ qua đi theo thời gian.

Khi nào thì gọi bác sỹ

  • Sốt. Rét run
  • Đau tăng theo thời gian, dù dùng thuốc giảm đau đường uống.
  • Đỏ, nóng, hoặc có mủ chảy ra từ đường mổ
  • Buồn nôn hoặc nôn, chướng bụng, không đại tiện được.

4. Phẫu thuật điều trị trĩ

  • Đau: Cảm giác đau nhiều trong phẫu thuật cắt trĩ, nhưng sẽ giảm đi nhiều trong các phẫu thuật treo trĩ: Longo, PPH, khâu treo, khâu treo triệt mạch dưới hướng dẫn siêu âm. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn đau nhiều dù là phẫu thuật treo trĩ. Đau nhiều sau phẫu thuật treo trĩ có thể liên quan tới:
    • phẫu thuật viên khâu xuống thấp dưới đường lược.
    • tắc mạch trĩ ngoại sau mổ.
    • khâu, cắt sâu vào cơ thắt.
  • Mót rặn: Do những sang chấn trong quá trình phẫu thuật, những kích thích tại chỗ của đường khâu hay hàng ghim máy PPH, trĩ tắc mạch…Đôi khi mót rặn trở thành triệu chứng khó chịu chủ yếu của NB sau phẫu thuật. Nhưng cảm giác này sẽ giảm dần và hết trong một vài ngày.
  • Ỉa máu: Có thể thấy trong một vài ngày đầu sau mổ, xong bạn không cần lo lắng, chảy máu sẽ tự hết. Một số ít, máu chảy nhiều thành giọt, thành tia bạn cần khám hay thông báo ngay cho bác sỹ.
  • Bí tiểu, do hoạt động cơ thắt bàng quang chưa trở lại bình thường. Gặp nhiều hơn ở nam giới, lớn tuổi và sẽ giảm dần theo thời gian.
  • Ỉa lỏng. Ỉa són nhiều lần có thể gặp và đi liền với cảm giác mót rặn.

5. Phẫu thuật điều trị áp xe, rò hậu môn.

5. Phẫu thuật cắt dạ dày.

6. Phẫu thuật cắt đại tràng.

Còn tiếp

Tham khảo

http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cholecystectomy/basics/what-you-can-expect/prc-20013253

http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/surgery/services/generalsurg/specproc/cholecystectomy_aftersurg.aspx

Patient Information  DAY SURGERY Post operative advice following your Laparoscopic Cholecystectomy

http://www.healthcommunities.com/appendicitis/postoperative-care-appendectomy.shtml

http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-appendectomy-from-sages/

http://www.uhhospitals.org/case/services/surgery/our-divisions/general-and-gastrointestinal-surgery/comprehensive-hernia-center/postoperative-instructions/groin-inguinal-hernias/laparoscopic-inguinal-hernia-surgery-care-instructions

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, người Mỹ được chuyển tới chúng tôi từ một bệnh viện lớn của nước ngoài, sau 1 ngày đau bụng cơn dữ dội kèm nôn và bí trung tiện. Hỏi bệnh và thăm khám: người bệnh có tiền sử mổ viêm ruột thừa vỡ cách 16 năm, đau cơn đỡ hơn nhưng bắt đầu sốt, bụng chướng, có điểm đau chói vùng hạ vị bên phải, cách xa đường mổ viêm ruột thừa cũ-một đường ngang vùng hố chậu phải. Xquang bụng thường quy có hình mức nước-hơi ở ruột non, CTscanner thấy các quai ruột non giãn, chứa dịch, đại tràng hoàn toàn xẹp, và đặc biệt các bác sĩ xquang đã thấy một dấu hiệu vô cùng quan trọng đó là một quai ruột non giãn to và chân hẹp ở vùng tiểu khung, gợi ý bệnh cảnh của xoắn hay nghẹt ruột.

CTscanner: quai ruột giãn và chân hẹp.

CTscanner: quai ruột giãn và chân hẹp.

CTscanner: bình diện cắt ngang

CTscanner: bình diện cắt ngang

Với bệnh cảnh lâm sàng kết hợp với CĐHA như vậy, bệnh nhân được quyết định mổ nội soi cấp cứu ngay sau đó với chẩn đoán ban đầu-xoắn ruột.

Hình ảnh trong mổ:

Trong ổ bụng có máu không đông

Trong ổ bụng có máu không đông

Các

Các quai ruột non giãn

Quai hỗng tràng nghẹt nhồi máu và hoại tử

Quai hỗng tràng nghẹt nhồi máu và hoại tử, rất khó khăn để kéo được ra khỏi vòng thoát vị

Cắt mở rộng vòng thoát vị để kéo ruột ra

Cắt mở rộng vòng thoát vị để kéo ruột ra

Vòng thoát vị là do có lỗ hổng ở dây chằng rộng bên phải(bình thường phải kín.

Vòng thoát vị được tạo thành do tồn tại một lỗ hổng bất thường ở dây chằng rộng bên phải (bình thường phải kín).

Khâu kín lỗ thoát vị

Khâu kín lỗ thoát vị

Quai ruột hoại tử được kéo ra ngoài qua đường mở nhỏ qua sẹo mổ viêm ruột thừa trước đó

Quai ruột hoại tử được kéo ra ngoài qua một đường mở nhỏ qua sẹo mổ cũ viêm ruột thừa trước đó

Đoạn ruột hoại tử  khoảng 20cm được cắt bỏ ngoài ổ bụng và nối tận-tận.

Sau mổ bệnh nhân hết đau, trung tiện và đi lại vào ngày thứ 2, hồi phục và ra viện ngày thứ 5 sau mổ.

Thoát vị nội hiếm gặp, và nếu có gặp thì chủ yếu ở các bệnh nhân sau mổ cắt nối ống tiêu hóa mà không hoặc đóng mạc treo ruột quá thưa đủ để ruột chui qua. Thoát vị dây chằng rộng chỉ chiếm 4 đến 7% các thoát vị nội.

Chẩn đoán thoát vị nội khó dù việc chẩn đoán tắc ruột là khá dễ dàng. CTscanner có thể gợi ý thoát vị nội xong chẩn đoán xác định thoát vị dây chằng rộng gần như vẫn là điều không thể.

Tham khảo:

Broad ligament Hernia-Associated Bowel Obstruction. 

Intestinal obstruction secondary  to incarcerated broad ligament hernia: a case report.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Tóm tắt

Bài viết này, tôi mô tả Thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft) ở một bệnh nhân nam 57 tuổi, một loại thoát vị rất hiếm gặp, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Xanh Pôn tháng 5 năm 2013. Qua đó điểm lại y văn về lịch sử, giải phẫu, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị loại thoát vị này.

Summary

This article, I describe a Superior Lumbar Triangle hernia (Grynfeltt-Lesshaft hernia) of a 57 year old male patient, a very rare type of hernia, treated by laparoscopic surgery at Saint Paul Hospital in May 2013. And review history, anatomy, clinical diagnosis and treatment of this rare type of hernia.

Lịch sử

Thoát vị thắt lưng rất hiếm [1], chưa có y văn nào cho ra tần suất gặp loại thoát vị này trong cộng đồng. Năm 1672, Paul Barbette được cho là đã mô tả thoát vị thắt lưng khi ông viết “kinh nghiệm đã dạy tôi rằng phúc mạc có thể vỡ mặt sau của hướng về phía lưng, do đó tạo thành một thoát vị” [2]. DeGarangeot mô tả ca thoát vị thắt lưng đầu tiên năm 1731 khi mổ tử thi. Năm 1750, Ravaton, người đầu tiên thông báo phẫu thuật thành công ca thoát vị thắt lưng nghẹt [1, 2].

Petit năm 1783 mô tả ca thoát vị nghẹt qua tam giác thắt lưng dưới và ngày nay thoát vị này mang tên ông. Một thế kỷ sau, Grynfeltt mô tả thoát vị qua tam giác thắt lưng trên phân biệt với thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới (thoát vị Petit). Năm 1870 Lesshaft khẳng định có sự tồn tại tách biệt thoát vị tam giác thắt lưng trên và thông báo một ca lâm sàng. Năm 1890, Macready tập hợp qua y văn được 25 ca, trong đó có 2 ca thoát vị qua tam giác thắt lưng trên và gọi đó là khoang Grynfeltt-Lesshaft từ đó có thuật ngữ thoát vị Grynfeltt-Lesshaft [1].

Năm 1925, Virgilio tập trung y văn được 109 ca và thấy rằng thoát vị  Grynfeltt-Lesshaft hay gặp hơn thoát vị  Petit [3]. Năm 1948, Watson tập trung được 186 ca qua y văn thế giới [4]. Năm 1971, theo Thomas có khoảng 220 ca [1]. Số liệu gần đây nhất, năm 2008, Satish cho rằng có khoảng 300 ca [5].

Giải phẫu

Hai vị trí thoát vị thắt lưng thường gặp là thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (Grynfeltt-Lesshaft) và thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới (Petit).

Sơ đồ giải phẫu của tam giác thắt lưng trên và dưới

Sơ đồ giải phẫu của tam giác thắt lưng trên và dưới

Goodman và Speese qua phẫu tích 76 xác thấy rằng tam giác thắt lưng trên xuất hiện ở hơn 93% xác. Giới hạn bởi: bờ dưới xương sườn 12 và một phần của cơ răng sau dưới, giới hạn trong bởi cơ vuông thắt lưng, ngoài bởi cơ chéo trong. Nền của tam giác là mạc ngang. Điểm yếu của tam giác thắt lưng trên nằm ngay dưới xưng sườn 12, nơi không được che phủ bởi cơ chéo ngoài và là nơi đi ra của bó mạch thần kinh liên sườn 12.

Tam giác thắt lưng dưới được giới hạn dưới bởi mào chậu, bờ tự do của cơ rộng lưng, cơ chéo ngoài. Nền cân cơ của tam giác này mạnh hơn nhiều tam giác thắt lưng trên.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì xuất hiện khối phồng vùng thắt lưng bên phải khoảng 3 tháng, không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật trước đây. Khối này thay đổi kích thước, đôi khi làm bệnh nhân đau và chướng bụng.  Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa trong giới hạn bình thường.


Hình ảnh khối phồng khi cho bệnh nhân rặn

Hình ảnh khối phồng khi cho bệnh nhân rặn

Chụp CT scanner ổ bụng: Nội dung thoát vị là đại tràng.

Chụp CT scanner ổ bụng: Nội dung thoát vị là đại tràng (mũi tên).

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo đại tràng ra ngoài

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo đại tràng ra ngoài

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng phải, thận phải vào trong.

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng phải, thận phải vào trong.

Đặt mesh và cố định mesh

Đặt mesh và cố định mesh

Khâu lại phúc mạc che phủ mesh bằng chỉ V-Lock

Khâu lại phúc mạc che phủ mesh bằng chỉ V-Lock

Đóng xong phúc mạc che phủ mesh.

Đóng xong phúc mạc che phủ mesh.

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai bụng tăng cường.

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai bụng tăng cường.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, khi bỏ đai lưng.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, khi bỏ đai lưng.

Sau mổ diễn biến tốt. Bệnh nhân đước hướng dẫn ngồi sớm, tập vận động, mang đai lưng. Ra viện ngày thứ 7 sau mổ.

Bàn luận.

Về tỷ lệ, phân loại và biến chứng:

  • Tỷ lệ: Thoát vị thắt lưng hiếm gặp, chưa có tài liệu nào cho biết tỷ lệ bệnh trong cộng đồng. Watson năm 1948 tổng hợp được 186 ca thoát vị thắt lưng qua các báo cáo tiếng Anh và nước ngoài. Năm 1971 Thomas ước chừng có 220 ca. Con số thực của thoát vị thắt lưng không rõ, một số tác giả ước đoán khoảng 300 ca [3, 5].
  • Phân loại: 1) Theo bệnh sinh: Có bẩm sinhmắc phải. Trong nhóm mắc phải lại chia thành tự phátsau chấn thương, phẫu thuật. 10-20% các thông báo thoát vị thắt lưng là thoát vị bẩm sinh. Trong thoát vị thắt lưng bẩm sinh chủ yếu qua tam giác thắt lưng dưới [5]. Thoát vị thắt lưng tự phát chiếm 54% các thông báo ca lâm sàng. Những yếu tố liên quan với thoát vị thắt lưng tự phát này bao gồm: tuổi, sút cân quá mức, bệnh mãn tính. Thoát vị thắt lưng mắc phải do chấn thương chiếm khoảng 26% và có lẽ thoát vị qua tam giác thắt lưng trên thường gặp hơn thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới vì đường mổ thường ở vùng này và vì đây cũng là vùng mỏng nhất của thành bụng sau bên [1]. Rất hiếm gặp thoát vị hai bên, nếu có thì thường kèm các bất thường bẩm sinh khác [5, 6]. 2) Theo nội dung thoát vị: Không có phúc mạc hay ngoài phúc mạc (extraperitoneal) thoát vị không có bao là phúc mạc, Phúc mạc, phúc mạc dính với các tạng trong ổ bụng chui vào lỗ thoát vị khi có tăng áp lực ổ bụng (paraperitoneal) và trong phúc mạc, phúc mạc tạo thành túi thoát vị thực sự và bao quanh nội dung thoát vị (intraperitoneal).
  • Biến chứng: Watson thấy 8% trong 186 thoát vị thắt lưng có nghẹt [4], Goodman và Speese thấy 24% các bệnh nhân có đau [2]. Phần lớn các thoát vị thắt lưng là tự phát sau khi nhấc một vật nặng [4].
  • Nội dung thoát vị: là mạc nối, ruột non, đại tràng, thận, dạ dày, buồng trứng, lách, ruột thừa [2, 5].
  • Bệnh nhân thông báo ở bài viết này có thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft) mắc phải, tự phát, không nghẹt và nội dung thoát vị là đại tràng lên.

Về chẩn đoán bệnh:

  • Triệu chứng của thoát vị thắt lưng không biến chứng rất mờ nhạt, có thể là cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, đau lưng, khối phồng vùng thắt lưng khi cho bệnh nhân rặn (nghiệm pháp Valsalva) [2, 7, 8].
  • Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán phân biệt với các tổn thương dạng khối (u, tụ máu, abces…) đồng thời cho biết nội dung thoát vị [7, 8].

Về điều trị.

  • Tất cả các thoát vị thắt lưng đều nên được sửa chữa trừ khi tình trạng toàn thân không đảm bảo phẫu thuật. Lee và Mattheis khuyên đợi đến 6 tháng tuổi nếu là thoát vị thắt lưng ở trẻ em [9].
  • Mổ mở, cắt bỏ bao thoát vị, khâu kín cổ bao khâu với màng xương sườn 12, khâu cơ răng sau dưới với cơ chéo trong [1]. Phẫu thuật mổ mở cũng có thể sử dụng mesh khi thoát vị lớn, khâu cơ đơn thuẩn sẽ yếu và căng đường khâu [10, 11].
  • Phẫu thuật nội soi đặt mesh cho kết quả tốt, ưu điểm hơn với mổ mở truyền thống về sự giảm đau sau mổ, biến chứng, tỷ lệ tái phát gần. Mổ mở chỉ được khuyến nghị khi đường kính thoát vị lớn hơn 15 cm [12].

Tài liệu tham khảo

1.         Thomas, W.O., Hernia of the Superior Lumbar Triangle. Annals of Surgery February 1971. 173(2): p.       294-297.

2.         Goodman, E.H. and J. Speese, Lumbar hernia. Annal of Surgery, 1916. 65(5): p. 548-560.

3.         Manuel, E.L.B., J.F.B. F., and D.R. Andrea, Hernia bilateral de Grynfeltt. Informe de un caso. Revista Médica 2003. 41(4): p. 339-343.

4.         Watson, L.F., Hernia. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1948.: p. 443-447.

5.         Satish, P., et al., Congenital Lumbar Hernia. JK SCIENCE, 2008. 10(3): p. 144-145.

6.         Prasad, S.J.T.a.R., Uncommon Hernias. Fundamentals of Pediatric Surgery, 2011: p. 543-546.

7.         Diego, A.G., C.; Claude, S., Abdominal Wall Hernias: MDCT Findings. American Journal of Roentgenology, 2004. 183: p. 681-690.

8.         Giordano, R.T.A., et al., Grynfeltt-Lesshaft hernia. Annals of Gastroenterology, 2012. 25(64).

9.         Lee, C.M.J. and H. Mattheis, Congenital Lumbar Hernia Archives of Disease in Childhood, 1957: p. 32-42.

10.       Solaini, L., et al., A very simple technique to repair GrynfelttLesshaft hernia. Hernia, 2010. 14(4): p. 439-441.

11.       Yoshiaki, S., Y. Ippei, and I. Nario, Two Cases of Idiopathic Superior Lumbar Hernia. Medical bulletin of Fukuoka University, 2012. 39: p. 277-280.

12.       Moreno-Egea, A., A.C. Alcaraz, and M.C. Cuervo, Surgical Options in Lumbar Hernia: Laparoscopic Versus Open Repair. A Long-Term Prospective Study. Surgical Innovation, 2012.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

Một ca bệnh hy hữu. Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện trong ca trực của chúng tôi với cái bàng quang vỡ đã nhiều ngày.

Tám ngày trước bệnh nhân sinh con thứ 2, đẻ thường tại một bệnh viện phụ sản thành phố. Sau sinh có đau nhẹ vùng hạ vị xong chị cho đó là bình thường sau đẻ, không sốt, đại tiện bình thường, tiểu tiện được nhưng số lượng ít.

Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh nhưng vẻ mặt mệt mỏi với nước da xanh tái nhiễm độc, không sốt, bụng chướng rất to và đau. Đặt sond niệu đạo nước tiếu trong ra luôn 300ml. Siêu âm lúc đầu thấy rất nhiều dịch trong ổ bụng.

Xét nghiệm:

Công thức máu: không thấy tình trạng thiếu máu, nhưng bạch cầu tăng cao: 20,000BC/ml;

Sinh hóa máu cho thấy ure =20mmol/l và creatinin=400mmol/l.

Từ những bằng chứng trên chúng tôi nghi ngờ vỡ bàng quang mặc dù không có tiền sử chấn thương trước đó.

Siêu âm kiểm tra kết hợp bơm nước muối sinh lý qua sonde niệu đạo chứng minh thủng bàng quang khi thấy dòng nước phụt từ bàng quang vào ổ bụng .

Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật nội soi khâu lại chỗ vỡ, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. Trong mổ, 6 lít nước tiểu trong ổ bụng đã được hút ra ngoài.

IMG_4906

Ổ bụng với 6 lít nước tiểu

IMG_4909

Lỗ thủng ở thành bàng quang

IMG_4911

Kiểm tra và tách biệt hai thành bàng quang trước khi khâu

Video [phẫu thuật].

Sau mổ bệnh nhân diễn biến tốt. Có trung tiện sau một ngày, các dẫn lưu ra ít dịch trong, nước tiểu trong, không sốt, bụng xẹp lại và các chỉ số ure, creatinin máu trở về bình thường sau 2 ngày.

Gửi lời cảm ơn tới bác sỹ Cường, bác sỹ Ngọc cùng các bạn sinh viên vì những hình ảnh và video tuyệt đẹp này.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

U GIST

GIST là gì?

GIST viết tắt từ “Gastrointestinal stromal tumor” là thuật ngữ được Mazur và Clark sử dụng từ năm 1983 phân biệt hoàn toàn với sự lầm tưởng là u có nguồn gốc cơ trước đó, là loại u khá hiếm của ống tiêu hóa (OTH), những u này có nguồn gốc từ những tế bào đặc biệt ở thành OTH gọi là tế bào kẽ Cajal (interstitial cells of Cajal) hoặc những tế bào tiền thân của tế bào kẽ Cajal, là một phần của hệ thần kinh tự động của cơ thể có vai trò trong việc tạo ra nhu động ruột do đó nó được ví như một máy tạo nhịp của ruột “pacemaker cells of the gut”.

Không phải tất cả các GIST đều là ung thư mà có tỷ lệ lành tính. Khoảng hơn phân nửa GIST thuộc dạ dày. Phần còn lại ở ruột non và các phần khác của OTH.

GIST xảy ra ở đâu?

Có thể ở bất kỳ chỗ nào của OTH từ thực quản đến hậu môn. Nhiều nhất ở dạ dày: 55%, tá tràng-ruột non: 30%, thực quản: 5%, trực tràng: 5%, đại tràng: 2% và các vị trí khác rất hiếm.

GIST có hay gặp không?

Rất hiếm gặp, khoảng 95% u của OTH có nguồn gốc từ niêm mạc thuộc ngoại bì thì GIST có nguồn gốc từ trung bì.

Tính trên dân số theo các nghiên cứu thì tỷ lệ GIST 6.6-14.5 người/1 triệu dân.

Nguyên nhân của GIST?

Do đột biến gen. Hầu hết các ca GIST thấy có đột biến ở gen KIT, một số ít còn lại là gen PDGFR. Nguyên nhân nào gây đột biến thì vẫn chưa xác định.

Ai có thể bị GIST?

Như hầu hết các u khác, GIST chủ yếu gặp ở người có tuổi, thường trên 50 tuổi, tuổi trung bình là 60. GIST ở trẻ em rất hiếm.

Không có nhiều thông tin về tỷ lệ GIST khác nhau giữa các vùng địa lý hay tộc người.

Triệu chứng của GIST như thế nào?

Hầu hết không có triệu chứng với các u nhỏ. Phát hiện ngẫu nhiên khi thăm khám hoặc khi phẫu thuật bệnh khác.

Khi u lớn có thể gây các triệu chứng như:

  • Cảm giác khó chịu, đầy bụng.
  • Đau bụng.
  • Sờ thấy u ở bụng.
  • Nôn, ỉa lỏng.
  • Tắc ruột.
  • Xuất huyết tiêu hóa: Nôn máu, ỉa phân đen, da xanh nhợt, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi.
  • Gày sút cân.

Chẩn đoán phân biệt với.

  • Dị dạng mạch.
  • U lành tính ở ruột non.
  • U đại tràng
  • U cơ trơn ruột non.
  • U mỡ.

Các xét nghiệm: Không có xét nghiệm máu nào đặc hiệu cho bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh:

  • Chụp bụng không chuẩn bị. Không đặc hiệu nhưng có thể thấy các biến chứng của u: tắc ruột hoặc thủng.
  • Chụp đối quang: Có thể phát hiện được u.
  • Siêu âm ổ bụng.
  • CT scanner ổ bụng và chậu hông.
  • Chụp cộng hưởng từ.
  • PETscan
  • Nội soi.
  • Siêu âm nội soi.
  • Chụp mạch.

Điều trị

  • Hóa liệu hệ thống. Với sự phối hợp doxorubicin + dacarbazine với hoặc không ifosfamide.  Đáp ứng dưới 10%.
  • Hóa liệu trong phúc mạc đang được nghiên cứu.
  • Xạ trị: Ít hiệu quả và it được sự đồng thuận do ruột di động, áp dụng hạn chế ở những bệnh nhân có tổn thương u cố định với thành bụng.
  • Phẫu thuật là phương pháp duy nhất hiệu quả cho tới nay. Cắt bỏ hoàn toàn triệt để là cơ may cho bệnh nhân khỏi bệnh.

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nữ 59 tuổi, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị và mệt mỏi, hoa mắt chóng mắt.

Khám lâm sàng: Có hội chứng thiếu máu; mass vùng hạ vị, đau.

Xét nghiệm công thức máu thể hiện sự thiếu máu trầm trọng

Siêu âm thấy tổn thương u vùng tiểu khung, không rõ nguồn gốc.

Chụp CLVT 64 dãy:

Khối u lớn vùng tiểu khung, chưa thấy xâm lấn các tạng xung quanh

Kết quả chụp 64 dãy

Bệnh nhân có kèm nhiều sỏi nhỏ túi mật do vậy đã được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật và u cùng một lần mổ.

Hình ảnh u trong mổ. Khối u được giải phóng và kéo lên ổ bụng

Mở nhỏ bụng và đưa u ra ngoài ổ bụng

Cắt đoạn ruột có u, khoảng 30 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 2m

Lập lại lưu thông ruột bằng GIA 80mm

Tiêu bản sau mổ: U lớn, đã hoại tử thủng thông vào lòng ruột, là nguyên nhân gây mất máu ở bệnh nhân.

Giải phẫu bệnh sau mổ:

GIST ác tính

Sau mổ diễn biến tốt, bệnh nhân có gas và rút sonde dạ dày cho ăn ngày thứ 3, rút dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhân tập vận động đi lại ngày thứ 4.

Tham khảo

Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors 

Gastrointestinal Stromal Tumors

Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment

Your GIST treatment guide

To be continued

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.