Latest Entries »

Nguyễn Ngọc Khánh, Dương Mai Hương

Abstract

A 29 year old woman presented with massive hematochezia and hemodynamic instability. Preliminary investigations (included urgen gastro and colonoscopy) failed to locate the source of bleeding. At laparotomy an artery malformation was identified in the first jejunum. Histology revealed this to be of the Dieulafoy type. This is the vary rare case of a histologically proved jejunal Dieulafoy lesion in an adult.

 

Mở đầu

Tổn thương Dieulafoy đặc trưng bởi vỡ, chảy máu một động mạch bất thường dưới niêm mạc, một trong những nguyên nhân hiếm gặp của bệnh lý chảy máu đường tiêu hoá 1-5.8% trong các chảy máu tiêu hoá trên cấp không do varices (acute non-variceal upper gastro-intestinal bleeding) và khoảng 0.09% chảy máu tiêu hoá dưới [1,2,3], chủ yếu gặp ở dạ dày trong vòng 6 cm từ tâm vị và về phía bờ cong nhỏ [2], tổn thương Dieulafoy ở ruột non và đại tràng rất hiếm gặp. Theo y văn, Gallard là người mô tả đầu tiên loại thương tổn này năm 1884. Sau đó, năm 1898 Dieulafoy, một phẫu thuật viên người Pháp thông báo 3 trường hợp với thương tổn đặc trưng này và từ đó loại tổn thương này mang tên ông [1,2]. Cùng với thời gian, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, tổn thương Dieulafoy vẫn là loại tổn thương khó chẩn đoán và tỷ lệ tử vong do mất máu cao 23-35% [4].

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 29 tuổi, không có tiền sử XHTH, rối loạn đông máu cũng như dùng thuốc. Vào viện vì ỉa máu với số lượng lớn và tụt huyết áp.

Thăm khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, nhợt, mạch nhanh 90 lần/phút, huyết áp thấp 90/60mmHg, thăm trực tràng có máu đỏ tươi, sonde dạ dày không có máu. Các xét nghiệm huyết học: HC: 2,49 G/l. HBG: 72,5 g/l. HCT: 0.22 l/l. Bệnh nhân được hồi sức truyền máu và dịch đồng thời tiến hành soi dạ dày và đại tràng cấp cứu. Kết quả soi dạ dày không thấy tổn thương chảy máu ở thực quản, dạ dày, tá tràng. Soi đại tràng chỉ đến được góc lách vì đại tràng ngập máu và thấy máu chảy từ trên xuống. Siêu âm bụng cấp cứu không thấy thương tổn ở gan, đường mật cũng như ổ bụng. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu tìm nguyên nhân chảy máu và cầm máu. Trong thời gian khoảng 12h hồi sức và chẩn đoán trước mổ bệnh nhân phải truyền 3lit máu, nhiều lít các dung dịch tinh thể và cao phân tử khác.

Trong mổ: tổ chức ruột, dạ dày nhợt vì thiếu máu. Toàn bộ dạ dày, ruột non và đại tràng đầy máu không thể xác định vị trí chảy máu. Bệnh nhân được mở dạ dày, lấy hết máu cục, dùng gạc lớn ướt chặn từng vùng để nội soi trong mổ tìm nguyên nhân. Kết quả: không thấy tổn thương ở tâm-phình vị, thân-hang vị. Nội soi xuống tá tràng rất nhiều máu đỏ trào lên, dùng clamp mềm kẹp từng đoạn ruột để hút máu và nội soi ruột non. Tìm thấy ở hỗng tràng, cách góc treitz 60 cm ở phía bờ tự do của ruột non, có điểm máu chảy thành tia từ một vùng niêm mạc ruột hơi lồi nhẹ, không thấy loét trên đại thể. Hình 1.

 

Bệnh nhân được khoét bỏ vùng tổn thương làm giải phẫu bệnh và khâu lại ruột bằng vicryl 3.0. Dồn máu và kiểm tra toàn bộ ruột còn lại không thấy tổn thương.

Trong mổ huyết áp bệnh nhân dao động thấp 70/30->120/60mmHg và phải truyền tổng số 4lit máu.

Sau mổ bệnh nhân được truyền thêm 2lit plasma tươi và huyết động bệnh nhân ổn định ngay. Ra viện ngày thứ 9 sau mổ, không biến chứng.

Giải phẫu bệnh vi thể của mảnh tổ chức chứa thương tổn cắt bỏ cho thấy một động mạch dưới niêm mạc, kích thước lớn vỡ mở vào lòng ruột. Hình 2.

 

Bàn luận

Tổn thương Dieulafoy là loại tổn thương hiếm gặp trong XHTH. 75-95% ở dạ dày. RS Walmsley thống kê trong 10 năm 1993-2003, tại bệnh viện Prince of Wales, có 15100 bệnh nhân XHTH phải nhập viện, 1288 do varices, chỉ có 36 bệnh nhân do tổn thương Dieulafoy (số nghiên cứu thực chỉ có 33 bệnh nhân với 35 tổn thương Dieulafoy vì 1 bệnh nhân sau này xác định tổn thương là varices, 2 bệnh nhân mất tin) chiếm 0.26% các XHTH không do varices [2, 3, 4].

Tổn thương Dieulafoy ở hỗng tràng đặc biệt hiếm gặp. Vị chí hay gặp nhất là dạ dày, kế đến là hành tá tràng nhưng có thể gặp ở bất kỳ đâu trên ống tiêu hoá, thậm trí ở khí-phế quản [1]. Năm 1978 Matuchansky và cộng sự thông báo 2 ca tổn thương Dieulafoy ở hỗng tràng được chẩn đoán bằng chụp mạch, Vetto và cộng sự mô tả 2 ca khác ở hỗng tràng năm 1989 và ghi nhận sự giống nhau của tổn thương Dieulafoy hỗng tràng và dạ dày [4].

Giải phẫu bệnh học: Về đại thể tổn thương Dieulafoy thường đơn độc, bao gồm một điểm nhô lên của niêm mạc 2-5mm và một động mạch to một cách bất thường nằm dưới niêm mạc (1-3 mm to gấp 10 lần thông thường do nó không nhỏ đi sau mỗi lần phân chia nên còn gọi là caliber-persistent artery) [1, 5], nó gợi lại hình ảnh của một u nhỏ dưới niêm mạc. Vi thể sẽ thấy một động mạch thành dày, không có sự phản ứng của các tế bào viêm xung quanh. Giải phẫu bệnh học thì động mạch có đường kính không đổi này không phải là một phình mạch [1, 4].

Nguyên nhân bệnh sinh không rõ, người ta cho rằng đây là tổn thương bẩm sinh.

Biểu hiện lâm sàng bệnh theo y văn người bệnh thường XHTH lớn, phần lớn tự cầm và tái phát, không đau. Xảy ra ở nam nhiều hơn nữ tỷ lệ 2:1 và ở bất kỳ lứa tuổi nào [1, 4].

Chẩn đoán bệnh: Phương tiện chẩn đoán thích hợp cho tổn thương Dieulafoy tuỳ thuộc vị trí của tổn thương Dieulafoy. Tổn thương Dieulafoy ở dạ dày, tá tràng, đại tràng có thể được phát hiện bằng nội soi ống mềm dạ dày-tá tràng và đại tràng. Đây là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất đồng thời nó có khả năng can thiệp cầm máu. Tuy nhiên việc thực hiện nội soi chẩn đoán tổn thương Dieulafoy thường gặp khó khăn do chảy máu tổn thương Dieulafoy thường rất lớn. tổn thương Dieulafoy ở ruột non không thể phát hiện bằng nội soi thông thường mà phải bằng nội soi ruột non [4]. Bệnh nhân của chúng tôi được nội soi ruột non chẩn đoán trong mổ qua mở dạ dày và phải kẹp ruột non từng đoạn để chặn máu tìm tổn thương.

Gần đây, viên nang nội soi (video-capsule endoscope) cũng được áp dụng trong chẩn đoán những ca XHTH tái phát nhiều lần mà nội soi dạ dày, đại tràng không thấy tổn thương. Phương tiện là một camera nhỏ dưới dạng viên nang kích thước 1x2cm được nuốt vào lòng ruột. Camera này mang theo nguồn sáng và pin, sẽ chụp và phát liên tục 50000 bức ảnh số trong khoảng 8 giờ [6,7].

Một phương tiện chẩn đoán xác định khác là chụp mạch, phương pháp này có thể cho biết vị trí tổn thương. Đôi khi phải tiến hành chụp mạch nhiều lần vì chụp mạch lần đầu không xác định được chảy máu do tiến hành chụp vào giai đoạn máu ngừng chảy. Chụp đồng vị phóng xạ bằng Tc 99m cũng là một trong những phương pháp để chẩn đoán nhưng được áp dụng rất hạn chế [4].

Điều trị: Xử trí chảy máu do tổn thương Dieulafoy có thể thực hiện được bằng nội soi với tiêm xơ, đốt nhiệt, vòng thắt hay clip kẹp với tỷ lệ cầm máu 85%. Với tiến bộ của nội soi can thiệp chỉ còn 5% cần phải phẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tử vong do tổn thương Dieulafoy từ 80% xuống 20% [1,3,5,8]. Bệnh nhân của chúng tôi được chỉ định điều trị phẫu thuật. Soi ruột non trong mổ qua đường mở dạ dày chẩn đoán sau đó cắt bỏ tổ chức tổn thương chảy máu và khâu lại ruột.

Kết luận:

Tổn thương Dieulafoy hiếm gặp, khó chẩn đoán đặc biệt khi nó nằm ở ruột non và chảy máu lớn. Nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp cầm máu tốt ở dạ dày và đại tràng nhưng bị hạn chế khi nguyên nhân nằm ở ruột non. Kết hợp phẫu thuật và dùng ống nội soi dạ dày trong mổ để nội soi ruột non tìm nguyên nhân và can thiệp phẫu thuật cầm máu có thể áp dụng và có kết quả tốt.

Tài liệu tham khảo:

  1. Nusrat F. Pathan; Hani El- Fanek. A 70-Year-Old Man With Episodes of Gastrointestinal Bleeding. Arch Pathol Lab Med- Vol 130, February 2006: 27- 29.
  2. A Fox, K Ravi, P C Leeder, B J Britton, B F Warren. Adult small bowel Dieulafoy lesion. Postgrad Med J 2001: 783-784.
  3. RS Walmsley, Yuk- Tong Lee, Joseph JY Sung. World Journal of Gastroenterology ISSN 1007-9327: 3574-3577.
  4. Samy K. Metyas, Vimesh K Mithani, Patrick Tempera. Hospital Physician september 2001: 41-45.
  5. Cristian Gheorghe. Endoscopic Clipping Focused on “ TriClip” for Bleeding Dieulafoy`s Lesion in the Colon. Romanian Journal of Gastroenterology March 2005 Vol 14 No.1: 79-82.
  6. Myles D. Keroack; Ruben Peralta; Simeon D. Abramson and Joseph Misdraji. Case 24- 2004: A 48 year- Old Man with Recurrent Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal of Medicine: 448- 495.
  7. Giovanni D De Palma; Francesco Patrone; Maria Rega; Immacolata Simeol; Stefania Masone;       Giovanni Persico. Actively bleeding Dielafoy`s lesion of the small bowel indentified by capsule endoscopy and treated by push enteroscopy. World Journal of Gastroenterology ISSN: 3936- 3938.
  8. Saju Xavier. Band ligation of Dieulafoy lesions. Indian Society of gastroenterology: 114-116.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

Chào mừng các bạn đến với blog của tôi. Rất vui được trao đổi, bàn luận, cùng học hỏi với các bạn về kiến thức y học tại đây. Tuy nhiên có một số điều dưới đây các bạn cần chú ý.

  1. Đây là blog cá nhân, những thông tin được phản ánh qua sự hiểu biết mang tính cá nhân không phải là một trang web nghề nghiệp chính thống.
  2. Những thông tin chỉ với mục đích tham khảo, hay để bàn luận trao đổi về nghề nghiệp, những ca bệnh đặc biệt chứ không phải là một hướng dẫn điều trị để các bạn điều trị hay làm theo.
  3. Tiến bộ y học thay đổi theo từng ngày và rõ ràng là blog không thể update kịp do vậy nhiều thông tin có thể lỗi thời, không còn thích hợp.
  4. Tôi không thường xuyên trên blog do vậy những câu hỏi của các bạn trên đây có thể không được trả lời hoặc trả lời rất lâu sau đó khi mà câu hỏi của bạn đã được giải quyết xong xuôi.
  5. Nếu có câu hỏi, các bạn vẫn có thể hỏi và tôi sẽ cố gắng trả lời sớm nhất trong giới hạn sự hiểu biết của mình. Theo ưu tiên SMS trên điện thoại, gmail, yahoo mail, và cuối cùng là blog.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Xuất phát từ thực tế trước khi phẫu thuật bác sỹ có thể chưa giải thích đầy đủ các biểu hiện mà bạn sẽ có thể cảm thấy sau phẫu thuật, mức độ ảnh hưởng của nó tới sức khỏe, những thông tin sai lệch từ nhiều nguồn khác nhau…làm cho bạn sau mổ rất lo lắng, hoang mang khi gặp các biểu hiện đó. Bài viết này được viết dựa trên sự tham khảo các tài liệu, các trang mạng về sức khỏe cũng như từ kinh nghiệm bản thân trong quá trình hoạt động nghề nghiệp, sẽ cố gắng liệt kê chi tết các biểu hiện bình thường sau mổ nhằm xóa đi các lo lắng không đáng có của các bạn. Đồng thời cũng đưa ra những dấu hiệu cảnh báo mà bạn cần khám lại bác sỹ sớm.

Bài viết với một chủ đề rất rộng, chưa hoàn chỉnh, sẽ dần được bổ xung thường xuyên theo thời gian.

Để tiện theo dõi, bài viết sẽ viết theo trình tự các bệnh sau

  1. Cắt túi mật nội soi
  2. Cắt ruột thừa nội soi.
  3. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi.
  4. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi.
  5. Cắt ruột thừa nội soi:
  6. Phẫu thuật điều trị trĩ
  7. Phẫu thuật điều trị áp xe, rò hậu môn.
  8. Phẫu thuật cắt dạ dày.
  9. Phẫu thuật cắt đại tràng.

1. Cắt túi mật nội soi
Đau.
Mặc dù đau sau cắt túi mật nội soi giảm đáng kể so với mổ mở, một số khó chịu, trong bụng và vai (cảm giác đau mỏi lưng, vai-liên quan đến bơm khí CO2 trong lúc mổ) vẫn sẽ xảy ra. Sự khó chịu này thường dần hết trong 24 đến 36 giờ, nhưng có thể kéo dài 4-5 ngày. Một sự liên tưởng như thế này có lẽ sẽ giúp bạn đỡ lo lắng: “đau đó chỉ là do 3 vết thương rạch da-cân 0.5-1cm trên thành bụng mà thôi”.

Buồn nôn, nôn

Là biểu hiện có thể thấy trong 1-2 ngày sau mổ do tác dụng phụ của thuốc trong quá trình gây mê, giảm đau. Nó sẽ sớm hết theo thời gian.

Vết mổ
Vết mổ sẽ được đóng lại bằng chỉ tự tiêu. Bạn không cần phải cắt chỉ. Các vết mổ được giữ bằng băng dính gọi là Steri-strip được để trong 5-7 ngày. Nếu nó rơi ra trong khi tắm thì bạn cũng không phải bận tâm. Nếu nó vẫn còn ở đó sau một tuần, bạn có thể bóc bỏ chúng (một số phẫu thuật viên vẫn khâu các mũi khâu da thì vẫn cần phải cắt). Gạc không cần thiết nhưng bạn có thể thấy rằng việc đặt một miếng gạc lên vết mổ giảm các kích ứng từ quần áo. Bạn có thể tắm vòi sen hay bơi bất cứ khi nào bạn muốn.

Chảy máu tại vết mổ

Vết mổ có thể chảy máu, thường ngay ngày đầu sau mổ và bạn không cần lo lắng, nó sẽ tự cầm bằng thay băng khác hoặc bác sỹ sẽ đặt một mũi khâu nhỏ lên đó.

Chảy dịch vết mổ.

Vị trí: thường ở rốn, sau mổ 1-3 tuần.

Biểu hiện: Tại vị trí vết sẹo ở rốn xuất hiện một mụn nhỏ, ngứa hoặc đau nhẹ, mụn vỡ chảy dịch hồng hoặc trắng đục. Sau vỡ sẽ tự liền hoặc cứ chảy dịch nhiều ngày.

Nguyên nhân: Sợi chỉ tiêu khâu cân bị thải ra ngoài.

Xử trí: Nếu không xử trí gì, chỉ cần giữ vệ sinh sạch biểu hiện trên cũng tự hết sau khi tái đi tái lại vài lần đến khi sợi chỉ bị loại bỏ. Trường hợp khác tới bác sỹ phẫu thuật lấy bỏ sợi chỉ vết mổ sẽ liền.

Chế độ ăn uống
Bạn có thể ăn bất cứ thứ gì mà bạn mong muốn sau khi bạn đã tỉnh táo hoàn toàn, không còn nguy cơ sặc. Tuy nhiên bạn cũng không nên cố gắng ăn tất cả mọi thứ cùng một lúc mà nên ăn các loại thực phẩm tương đối dễ tiêu trong 2 hoặc 3 ngày đầu tiên. Sau đó bạn ăn hoàn toàn theo nhu cầu của bạn.

Một quan niệm là chỉ ăn sau khi đã trung tiện không còn thích hợp nữa. Ăn sớm có thể bạn thấy đầy bụng, buồn nôn, nôn nhưng nó sẽ làm nhanh quá trình trở lại hoạt động bình thường của ruột.

Nhu động ruột (sự vận động bình thường của ruột để đẩy thức ăn)
Biểu hiện của việc có nhu động ruột trở lại bình thường là bạn thấy các cơn đau quặn nhẹ ở bụng, trung tiện, rồi đại tiện, thường ở ngay 1-2 ngày sau mổ. Một số bệnh nhân phải mất 3 hoặc 4 ngày để có nhu động ruột bình thường.

Một số bệnh nhân có thể thấy tiêu chảy trong 3 hoặc 4 tuần đầu sau phẫu thuật. Đừng hốt hoảng vì điều này. Ruột của bạn sẽ sớm trở lại bình thường. Nếu tiêu chảy làm bạn khó chịu, hãy dùng Kaopectate hoặc Imodium.

Vận động
Không có bất kỳ hạn chế để hoạt động nào của bạn. Bạn có thể làm bất cứ điều gì bạn thấy thoải mái. Bạn có thể nhấc bất cứ thứ gì, bạn có thể tập thể dục, giao hợp và bạn có thể bơi. Bạn có thể lái xe nếu bạn đã ngừng các thuốc giảm đau có chất gây ngủ.

Khi nào cần đến bác sỹ.
Mặc dù cắt bỏ túi mật là một phẫu thuật khá an toàn, nhưng vẫn có những vấn đề có thể phát sinh. Những biểu hiện sau đây nếu xảy ra, xin vui lòng liên hệ với bác sĩ của bạn càng sớm càng tốt:

  1. Sốt cao hơn 38.5 độ.
  2. Nôn kéo dài sau ngày hậu phẫu thứ ba.
  3. Không có nhu động ruột sau bốn ngày (không trung tiện, không đại tiện, bụng chướng nhiều, nôn).
  4. Trướng bụng dai dẳng và đau.
  5. Vàng mắt, vàng da, nước tiểu xẫm màu.
  6. Tăng đau nhức ở chỗ các vết rạch da. Xin lưu ý rằng các vết mổ sẽ có màu đỏ và khó chịu trong khoảng 10 ngày. Nếu có mủ hoặc nếu sưng tấy mở rộng ra, xin vui lòng gọi cho bác sỹ của bạn.

Khám lại

Bạn sẽ khám lại bác sĩ phẫu thuật của bạn khoảng 1-4 tuần sau khi phẫu thuật. Xin đừng ngần ngại liên hệ với bác sỹ của bạn bất cứ lúc nào nếu mọi chuyện không diễn ra suôn sẻ.

2. Cắt ruột thừa nội soi:

Với ruột thừa chưa vỡ, các biểu hiện sau mổ tương đối giống như cắt túi mật nội soi. Tuy vậy do phẫu thuật cắt ruột thừa là một bệnh lý nhiễm khuẩn, liên quan đến ống tiêu hóa nên có một số điểm khác biệt như:

  1. Bạn sẽ dùng kháng sinh dài ngày hơn, lúc đầu kháng sinh tiêm tĩnh mạch, sau đó bác sỹ kê đơn bạn uống khi ra viện.
  2. Bạn có thể được yêu cầu tập những bài tập nhẹ cho cơ thành bụng, tập thở, tự massage bụng sớm nhằm sớm có nhu động ruột, tránh tắc ruột, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Việc tập này bạn nên duy trì ít nhất 1-2 tuần sau mổ.
  3. Khi nào bạn cần đến bác sỹ.
  • Sốt cao hơn 38.5 độ xuất hiện trở lại sau khi ra viện.
  • Đau lại giống như viêm ruột thừa kèm sốt, rét run.
  • Không có nhu động ruột sau bốn ngày (không trung tiện, không đại tiện, bụng chướng nhiều, nôn).
  • Trướng bụng dai dẳng và đau.
  • Tăng đau nhức ở chỗ các vết rạch da. Xin lưu ý rằng các vết mổ sẽ có màu đỏ và khó chịu trong khoảng 10 ngày. Nếu có mủ hoặc nếu sưng tấy mở rộng ra, xin vui lòng gọi cho bác sỹ của bạn.

Với viêm ruột thừa vỡ, sau mổ có thể sẽ có những khác biệt hơn.

  1. Bạn sẽ dùng kháng sinh dài ngày hơn, kháng sinh điều trị đường tĩnh mạch, sau đó bác sỹ kê đơn bạn uống khi ra viện hay vẫn duy trì kháng sinh tiêm cho đến 5-10 ngày, tùy theo diễn biến của bệnh.
  2. Bạn có thể có những ống dẫn lưu ổ bụng, qua đó dịch ổ bụng, dịch rửa chứa vi khuẩn tiếp tục chảy ra. Các ống sẽ được rút bỏ tùy theo diễn biến thực tế của bệnh.
  3. Thời gian trướng bụng, có nhu động ruột bình thường trở lại sẽ lâu hơn.
  4. Bạn có thể được yêu cầu tập những bài tập nhẹ cho cơ thành bụng, tập thở, tự massage bụng sớm nhằm sớm có nhu động ruột, tránh tắc ruột, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Việc tập này bạn nên duy trì ít nhất 1-2 tuần sau mổ.
  5. Nhiễm trùng tại các vị trí rạch da hay chân dẫn lưu có thể xảy ra nhưng bạn cũng không nên quá lo lắng, bác sỹ sẽ tách mở vết rạch da và thay băng hàng ngày sẽ khỏi.

3. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi.

4. Phẫu thuật điều trị trĩ

5. Phẫu thuật điều trị áp xe, rò hậu môn.

5. Phẫu thuật cắt dạ dày.

6. Phẫu thuật cắt đại tràng.

Còn tiếp

Tham khảo

http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cholecystectomy/basics/what-you-can-expect/prc-20013253

http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/surgery/services/generalsurg/specproc/cholecystectomy_aftersurg.aspx

Patient Information  DAY SURGERY Post operative advice following your Laparoscopic Cholecystectomy

http://www.healthcommunities.com/appendicitis/postoperative-care-appendectomy.shtml

http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-appendectomy-from-sages/

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, người Mỹ được chuyển tới chúng tôi từ một bệnh viện lớn của nước ngoài, sau 1 ngày đau bụng cơn dữ dội kèm nôn và bí trung tiện. Hỏi bệnh và thăm khám: người bệnh có tiền sử mổ viêm ruột thừa vỡ cách 16 năm, đau cơn đỡ hơn nhưng bắt đầu sốt, bụng chướng, có điểm đau chói vùng hạ vị bên phải, cách xa đường mổ viêm ruột thừa cũ-một đường ngang vùng hố chậu phải. Xquang bụng thường quy có hình mức nước-hơi ở ruột non, CTscanner thấy các quai ruột non giãn, chứa dịch, đại tràng hoàn toàn xẹp, và đặc biệt các bác sĩ xquang đã thấy một dấu hiệu vô cùng quan trọng đó là một quai ruột non giãn to và chân hẹp ở vùng tiểu khung, gợi ý bệnh cảnh của xoắn hay nghẹt ruột.

CTscanner: quai ruột giãn và chân hẹp.

CTscanner: quai ruột giãn và chân hẹp.

CTscanner: bình diện cắt ngang

CTscanner: bình diện cắt ngang

Với bệnh cảnh lâm sàng kết hợp với CĐHA như vậy, bệnh nhân được quyết định mổ nội soi cấp cứu ngay sau đó với chẩn đoán ban đầu-xoắn ruột.

Hình ảnh trong mổ:

Trong ổ bụng có máu không đông

Trong ổ bụng có máu không đông

Các

Các quai ruột non giãn

Quai hỗng tràng nghẹt nhồi máu và hoại tử

Quai hỗng tràng nghẹt nhồi máu và hoại tử, rất khó khăn để kéo được ra khỏi vòng thoát vị

Cắt mở rộng vòng thoát vị để kéo ruột ra

Cắt mở rộng vòng thoát vị để kéo ruột ra

Vòng thoát vị là do có lỗ hổng ở dây chằng rộng bên phải(bình thường phải kín.

Vòng thoát vị được tạo thành do tồn tại một lỗ hổng bất thường ở dây chằng rộng bên phải (bình thường phải kín).

Khâu kín lỗ thoát vị

Khâu kín lỗ thoát vị

Quai ruột hoại tử được kéo ra ngoài qua đường mở nhỏ qua sẹo mổ viêm ruột thừa trước đó

Quai ruột hoại tử được kéo ra ngoài qua một đường mở nhỏ qua sẹo mổ cũ viêm ruột thừa trước đó

Đoạn ruột hoại tử  khoảng 20cm được cắt bỏ ngoài ổ bụng và nối tận-tận.

Sau mổ bệnh nhân hết đau, trung tiện và đi lại vào ngày thứ 2, hồi phục và ra viện ngày thứ 5 sau mổ.

Thoát vị nội hiếm gặp, và nếu có gặp thì chủ yếu ở các bệnh nhân sau mổ cắt nối ống tiêu hóa mà không hoặc đóng mạc treo ruột quá thưa đủ để ruột chui qua. Thoát vị dây chằng rộng chỉ chiếm 4 đến 7% các thoát vị nội.

Chẩn đoán thoát vị nội khó dù việc chẩn đoán tắc ruột là khá dễ dàng. CTscanner có thể gợi ý thoát vị nội xong chẩn đoán xác định thoát vị dây chằng rộng gần như vẫn là điều không thể.

Tham khảo:

Broad ligament Hernia-Associated Bowel Obstruction. 

Intestinal obstruction secondary  to incarcerated broad ligament hernia: a case report.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Tóm tắt

Bài viết này, tôi mô tả Thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft) ở một bệnh nhân nam 57 tuổi, một loại thoát vị rất hiếm gặp, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Xanh Pôn tháng 5 năm 2013. Qua đó điểm lại y văn về lịch sử, giải phẫu, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị loại thoát vị này.

Summary

This article, I describe a Superior Lumbar Triangle hernia (Grynfeltt-Lesshaft hernia) of a 57 year old male patient, a very rare type of hernia, treated by laparoscopic surgery at Saint Paul Hospital in May 2013. And review history, anatomy, clinical diagnosis and treatment of this rare type of hernia.

Lịch sử

Thoát vị thắt lưng rất hiếm [1], chưa có y văn nào cho ra tần suất gặp loại thoát vị này trong cộng đồng. Năm 1672, Paul Barbette được cho là đã mô tả thoát vị thắt lưng khi ông viết “kinh nghiệm đã dạy tôi rằng phúc mạc có thể vỡ mặt sau của hướng về phía lưng, do đó tạo thành một thoát vị” [2]. DeGarangeot mô tả ca thoát vị thắt lưng đầu tiên năm 1731 khi mổ tử thi. Năm 1750, Ravaton, người đầu tiên thông báo phẫu thuật thành công ca thoát vị thắt lưng nghẹt [1, 2].

Petit năm 1783 mô tả ca thoát vị nghẹt qua tam giác thắt lưng dưới và ngày nay thoát vị này mang tên ông. Một thế kỷ sau, Grynfeltt mô tả thoát vị qua tam giác thắt lưng trên phân biệt với thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới (thoát vị Petit). Năm 1870 Lesshaft khẳng định có sự tồn tại tách biệt thoát vị tam giác thắt lưng trên và thông báo một ca lâm sàng. Năm 1890, Macready tập hợp qua y văn được 25 ca, trong đó có 2 ca thoát vị qua tam giác thắt lưng trên và gọi đó là khoang Grynfeltt-Lesshaft từ đó có thuật ngữ thoát vị Grynfeltt-Lesshaft [1].

Năm 1925, Virgilio tập trung y văn được 109 ca và thấy rằng thoát vị  Grynfeltt-Lesshaft hay gặp hơn thoát vị  Petit [3]. Năm 1948, Watson tập trung được 186 ca qua y văn thế giới [4]. Năm 1971, theo Thomas có khoảng 220 ca [1]. Số liệu gần đây nhất, năm 2008, Satish cho rằng có khoảng 300 ca [5].

Giải phẫu

Hai vị trí thoát vị thắt lưng thường gặp là thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (Grynfeltt-Lesshaft) và thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới (Petit).

Sơ đồ giải phẫu của tam giác thắt lưng trên và dưới

Sơ đồ giải phẫu của tam giác thắt lưng trên và dưới

Goodman và Speese qua phẫu tích 76 xác thấy rằng tam giác thắt lưng trên xuất hiện ở hơn 93% xác. Giới hạn bởi: bờ dưới xương sườn 12 và một phần của cơ răng sau dưới, giới hạn trong bởi cơ vuông thắt lưng, ngoài bởi cơ chéo trong. Nền của tam giác là mạc ngang. Điểm yếu của tam giác thắt lưng trên nằm ngay dưới xưng sườn 12, nơi không được che phủ bởi cơ chéo ngoài và là nơi đi ra của bó mạch thần kinh liên sườn 12.

Tam giác thắt lưng dưới được giới hạn dưới bởi mào chậu, bờ tự do của cơ rộng lưng, cơ chéo ngoài. Nền cân cơ của tam giác này mạnh hơn nhiều tam giác thắt lưng trên.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì xuất hiện khối phồng vùng thắt lưng bên phải khoảng 3 tháng, không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật trước đây. Khối này thay đổi kích thước, đôi khi làm bệnh nhân đau và chướng bụng.  Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa trong giới hạn bình thường.


Hình ảnh khối phồng khi cho bệnh nhân rặn

Hình ảnh khối phồng khi cho bệnh nhân rặn

Chụp CT scanner ổ bụng: Nội dung thoát vị là đại tràng.

Chụp CT scanner ổ bụng: Nội dung thoát vị là đại tràng (mũi tên).

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo đại tràng ra ngoài

Lỗ và bao thoát vị sau khi đã kéo đại tràng ra ngoài

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng phải, thận phải vào trong.

Cơ thành bụng sau, lỗ thoát vị sau khi đã bóc tách phúc mạc và lật đại tràng phải, thận phải vào trong.

Đặt mesh và cố định mesh

Đặt mesh và cố định mesh

Khâu lại phúc mạc che phủ mesh bằng chỉ V-Lock

Khâu lại phúc mạc che phủ mesh bằng chỉ V-Lock

Đóng xong phúc mạc che phủ mesh.

Đóng xong phúc mạc che phủ mesh.

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai bụng tăng cường.

Sau mổ bệnh nhân được đeo đai bụng tăng cường.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, khi bỏ đai lưng.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, khi bỏ đai lưng.

Sau mổ diễn biến tốt. Bệnh nhân đước hướng dẫn ngồi sớm, tập vận động, mang đai lưng. Ra viện ngày thứ 7 sau mổ.

Bàn luận.

Về tỷ lệ, phân loại và biến chứng:

  • Tỷ lệ: Thoát vị thắt lưng hiếm gặp, chưa có tài liệu nào cho biết tỷ lệ bệnh trong cộng đồng. Watson năm 1948 tổng hợp được 186 ca thoát vị thắt lưng qua các báo cáo tiếng Anh và nước ngoài. Năm 1971 Thomas ước chừng có 220 ca. Con số thực của thoát vị thắt lưng không rõ, một số tác giả ước đoán khoảng 300 ca [3, 5].
  • Phân loại: 1) Theo bệnh sinh: Có bẩm sinhmắc phải. Trong nhóm mắc phải lại chia thành tự phátsau chấn thương, phẫu thuật. 10-20% các thông báo thoát vị thắt lưng là thoát vị bẩm sinh. Trong thoát vị thắt lưng bẩm sinh chủ yếu qua tam giác thắt lưng dưới [5]. Thoát vị thắt lưng tự phát chiếm 54% các thông báo ca lâm sàng. Những yếu tố liên quan với thoát vị thắt lưng tự phát này bao gồm: tuổi, sút cân quá mức, bệnh mãn tính. Thoát vị thắt lưng mắc phải do chấn thương chiếm khoảng 26% và có lẽ thoát vị qua tam giác thắt lưng trên thường gặp hơn thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới vì đường mổ thường ở vùng này và vì đây cũng là vùng mỏng nhất của thành bụng sau bên [1]. Rất hiếm gặp thoát vị hai bên, nếu có thì thường kèm các bất thường bẩm sinh khác [5, 6]. 2) Theo nội dung thoát vị: Không có phúc mạc hay ngoài phúc mạc (extraperitoneal) thoát vị không có bao là phúc mạc, Phúc mạc, phúc mạc dính với các tạng trong ổ bụng chui vào lỗ thoát vị khi có tăng áp lực ổ bụng (paraperitoneal) và trong phúc mạc, phúc mạc tạo thành túi thoát vị thực sự và bao quanh nội dung thoát vị (intraperitoneal).
  • Biến chứng: Watson thấy 8% trong 186 thoát vị thắt lưng có nghẹt [4], Goodman và Speese thấy 24% các bệnh nhân có đau [2]. Phần lớn các thoát vị thắt lưng là tự phát sau khi nhấc một vật nặng [4].
  • Nội dung thoát vị: là mạc nối, ruột non, đại tràng, thận, dạ dày, buồng trứng, lách, ruột thừa [2, 5].
  • Bệnh nhân thông báo ở bài viết này có thoát vị qua tam giác thắt lưng trên (thoát vị Grynfeltt-Lesshaft) mắc phải, tự phát, không nghẹt và nội dung thoát vị là đại tràng lên.

Về chẩn đoán bệnh:

  • Triệu chứng của thoát vị thắt lưng không biến chứng rất mờ nhạt, có thể là cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, đau lưng, khối phồng vùng thắt lưng khi cho bệnh nhân rặn (nghiệm pháp Valsalva) [2, 7, 8].
  • Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán phân biệt với các tổn thương dạng khối (u, tụ máu, abces…) đồng thời cho biết nội dung thoát vị [7, 8].

Về điều trị.

  • Tất cả các thoát vị thắt lưng đều nên được sửa chữa trừ khi tình trạng toàn thân không đảm bảo phẫu thuật. Lee và Mattheis khuyên đợi đến 6 tháng tuổi nếu là thoát vị thắt lưng ở trẻ em [9].
  • Mổ mở, cắt bỏ bao thoát vị, khâu kín cổ bao khâu với màng xương sườn 12, khâu cơ răng sau dưới với cơ chéo trong [1]. Phẫu thuật mổ mở cũng có thể sử dụng mesh khi thoát vị lớn, khâu cơ đơn thuẩn sẽ yếu và căng đường khâu [10, 11].
  • Phẫu thuật nội soi đặt mesh cho kết quả tốt, ưu điểm hơn với mổ mở truyền thống về sự giảm đau sau mổ, biến chứng, tỷ lệ tái phát gần. Mổ mở chỉ được khuyến nghị khi đường kính thoát vị lớn hơn 15 cm [12].

Tài liệu tham khảo

1.         Thomas, W.O., Hernia of the Superior Lumbar Triangle. Annals of Surgery February 1971. 173(2): p.       294-297.

2.         Goodman, E.H. and J. Speese, Lumbar hernia. Annal of Surgery, 1916. 65(5): p. 548-560.

3.         Manuel, E.L.B., J.F.B. F., and D.R. Andrea, Hernia bilateral de Grynfeltt. Informe de un caso. Revista Médica 2003. 41(4): p. 339-343.

4.         Watson, L.F., Hernia. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1948.: p. 443-447.

5.         Satish, P., et al., Congenital Lumbar Hernia. JK SCIENCE, 2008. 10(3): p. 144-145.

6.         Prasad, S.J.T.a.R., Uncommon Hernias. Fundamentals of Pediatric Surgery, 2011: p. 543-546.

7.         Diego, A.G., C.; Claude, S., Abdominal Wall Hernias: MDCT Findings. American Journal of Roentgenology, 2004. 183: p. 681-690.

8.         Giordano, R.T.A., et al., Grynfeltt-Lesshaft hernia. Annals of Gastroenterology, 2012. 25(64).

9.         Lee, C.M.J. and H. Mattheis, Congenital Lumbar Hernia Archives of Disease in Childhood, 1957: p. 32-42.

10.       Solaini, L., et al., A very simple technique to repair GrynfelttLesshaft hernia. Hernia, 2010. 14(4): p. 439-441.

11.       Yoshiaki, S., Y. Ippei, and I. Nario, Two Cases of Idiopathic Superior Lumbar Hernia. Medical bulletin of Fukuoka University, 2012. 39: p. 277-280.

12.       Moreno-Egea, A., A.C. Alcaraz, and M.C. Cuervo, Surgical Options in Lumbar Hernia: Laparoscopic Versus Open Repair. A Long-Term Prospective Study. Surgical Innovation, 2012.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

Một ca bệnh hy hữu. Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện trong ca trực của chúng tôi với cái bàng quang vỡ đã nhiều ngày.

Tám ngày trước bệnh nhân sinh con thứ 2, đẻ thường tại một bệnh viện phụ sản thành phố. Sau sinh có đau nhẹ vùng hạ vị xong chị cho đó là bình thường sau đẻ, không sốt, đại tiện bình thường, tiểu tiện được nhưng số lượng ít.

Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh nhưng vẻ mặt mệt mỏi với nước da xanh tái nhiễm độc, không sốt, bụng chướng rất to và đau. Đặt sond niệu đạo nước tiếu trong ra luôn 300ml. Siêu âm lúc đầu thấy rất nhiều dịch trong ổ bụng.

Xét nghiệm:

Công thức máu: không thấy tình trạng thiếu máu, nhưng bạch cầu tăng cao: 20,000BC/ml;

Sinh hóa máu cho thấy ure =20mmol/l và creatinin=400mmol/l.

Từ những bằng chứng trên chúng tôi nghi ngờ vỡ bàng quang mặc dù không có tiền sử chấn thương trước đó.

Siêu âm kiểm tra kết hợp bơm nước muối sinh lý qua sonde niệu đạo chứng minh thủng bàng quang khi thấy dòng nước phụt từ bàng quang vào ổ bụng .

Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật nội soi khâu lại chỗ vỡ, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. Trong mổ, 6 lít nước tiểu trong ổ bụng đã được hút ra ngoài.

IMG_4906

Ổ bụng với 6 lít nước tiểu

IMG_4909

Lỗ thủng ở thành bàng quang

IMG_4911

Kiểm tra và tách biệt hai thành bàng quang trước khi khâu

Video [phẫu thuật].

Sau mổ bệnh nhân diễn biến tốt. Có trung tiện sau một ngày, các dẫn lưu ra ít dịch trong, nước tiểu trong, không sốt, bụng xẹp lại và các chỉ số ure, creatinin máu trở về bình thường sau 2 ngày.

Gửi lời cảm ơn tới bác sỹ Cường, bác sỹ Ngọc cùng các bạn sinh viên vì những hình ảnh và video tuyệt đẹp này.

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

U GIST

GIST là gì?

GIST viết tắt từ “Gastrointestinal stromal tumor” là thuật ngữ được Mazur và Clark sử dụng từ năm 1983 phân biệt hoàn toàn với sự lầm tưởng là u có nguồn gốc cơ trước đó, là loại u khá hiếm của ống tiêu hóa (OTH), những u này có nguồn gốc từ những tế bào đặc biệt ở thành OTH gọi là tế bào kẽ Cajal (interstitial cells of Cajal) hoặc những tế bào tiền thân của tế bào kẽ Cajal, là một phần của hệ thần kinh tự động của cơ thể có vai trò trong việc tạo ra nhu động ruột do đó nó được ví như một máy tạo nhịp của ruột “pacemaker cells of the gut”.

Không phải tất cả các GIST đều là ung thư mà có tỷ lệ lành tính. Khoảng hơn phân nửa GIST thuộc dạ dày. Phần còn lại ở ruột non và các phần khác của OTH.

GIST xảy ra ở đâu?

Có thể ở bất kỳ chỗ nào của OTH từ thực quản đến hậu môn. Nhiều nhất ở dạ dày: 55%, tá tràng-ruột non: 30%, thực quản: 5%, trực tràng: 5%, đại tràng: 2% và các vị trí khác rất hiếm.

GIST có hay gặp không?

Rất hiếm gặp, khoảng 95% u của OTH có nguồn gốc từ niêm mạc thuộc ngoại bì thì GIST có nguồn gốc từ trung bì.

Tính trên dân số theo các nghiên cứu thì tỷ lệ GIST 6.6-14.5 người/1 triệu dân.

Nguyên nhân của GIST?

Do đột biến gen. Hầu hết các ca GIST thấy có đột biến ở gen KIT, một số ít còn lại là gen PDGFR. Nguyên nhân nào gây đột biến thì vẫn chưa xác định.

Ai có thể bị GIST?

Như hầu hết các u khác, GIST chủ yếu gặp ở người có tuổi, thường trên 50 tuổi, tuổi trung bình là 60. GIST ở trẻ em rất hiếm.

Không có nhiều thông tin về tỷ lệ GIST khác nhau giữa các vùng địa lý hay tộc người.

Triệu chứng của GIST như thế nào?

Hầu hết không có triệu chứng với các u nhỏ. Phát hiện ngẫu nhiên khi thăm khám hoặc khi phẫu thuật bệnh khác.

Khi u lớn có thể gây các triệu chứng như:

  • Cảm giác khó chịu, đầy bụng.
  • Đau bụng.
  • Sờ thấy u ở bụng.
  • Nôn, ỉa lỏng.
  • Tắc ruột.
  • Xuất huyết tiêu hóa: Nôn máu, ỉa phân đen, da xanh nhợt, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi.
  • Gày sút cân.

Chẩn đoán phân biệt với.

  • Dị dạng mạch.
  • U lành tính ở ruột non.
  • U đại tràng
  • U cơ trơn ruột non.
  • U mỡ.

Các xét nghiệm: Không có xét nghiệm máu nào đặc hiệu cho bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh:

  • Chụp bụng không chuẩn bị. Không đặc hiệu nhưng có thể thấy các biến chứng của u: tắc ruột hoặc thủng.
  • Chụp đối quang: Có thể phát hiện được u.
  • Siêu âm ổ bụng.
  • CT scanner ổ bụng và chậu hông.
  • Chụp cộng hưởng từ.
  • PETscan
  • Nội soi.
  • Siêu âm nội soi.
  • Chụp mạch.

Điều trị

  • Hóa liệu hệ thống. Với sự phối hợp doxorubicin + dacarbazine với hoặc không ifosfamide.  Đáp ứng dưới 10%.
  • Hóa liệu trong phúc mạc đang được nghiên cứu.
  • Xạ trị: Ít hiệu quả và it được sự đồng thuận do ruột di động, áp dụng hạn chế ở những bệnh nhân có tổn thương u cố định với thành bụng.
  • Phẫu thuật là phương pháp duy nhất hiệu quả cho tới nay. Cắt bỏ hoàn toàn triệt để là cơ may cho bệnh nhân khỏi bệnh.

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nữ 59 tuổi, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị và mệt mỏi, hoa mắt chóng mắt.

Khám lâm sàng: Có hội chứng thiếu máu; mass vùng hạ vị, đau.

Xét nghiệm công thức máu thể hiện sự thiếu máu trầm trọng

Siêu âm thấy tổn thương u vùng tiểu khung, không rõ nguồn gốc.

Chụp CLVT 64 dãy:

Khối u lớn vùng tiểu khung, chưa thấy xâm lấn các tạng xung quanh

Kết quả chụp 64 dãy

Bệnh nhân có kèm nhiều sỏi nhỏ túi mật do vậy đã được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật và u cùng một lần mổ.

Hình ảnh u trong mổ. Khối u được giải phóng và kéo lên ổ bụng

Mở nhỏ bụng và đưa u ra ngoài ổ bụng

Cắt đoạn ruột có u, khoảng 30 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 2m

Lập lại lưu thông ruột bằng GIA 80mm

Tiêu bản sau mổ: U lớn, đã hoại tử thủng thông vào lòng ruột, là nguyên nhân gây mất máu ở bệnh nhân.

Giải phẫu bệnh sau mổ:

GIST ác tính

Sau mổ diễn biến tốt, bệnh nhân có gas và rút sonde dạ dày cho ăn ngày thứ 3, rút dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhân tập vận động đi lại ngày thứ 4.

Tham khảo

Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors 

Gastrointestinal Stromal Tumors

Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment

Your GIST treatment guide

To be continued

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Tắc ruột

Tắc ruột là thế nào?

Tắc ruột là tình trạng ngừng trệ một phần hoặc toàn bộ lưu thông  của thức ăn, dịch và hơi trong lòng ruột (tiểu tràng hoặc đại tràng) gây ra các triệu chứng: người bệnh đau bụng từng cơn, nôn, bí trung đại tiện.

Nguyên nhân nào gây nên tắc ruột?

Các nguyên nhân cơ học (Là nguyên nhân gây bít tắc lòng ruột)

  • U. Các u của thành ruột (u đại tràng, u ruột non), hoặc các u chèn ép từ ngoài
  • Sẹo mổ cũ tạo dính và dây chằng gây ra hẹp lòng ruột, xoắn.
  • Thoát vị : thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, thoát vị đùi, thoát vị bẹn, thoát vị bịt, thoát vị nội -> nguy cơ nghẹt ruột.
  • Viêm mãn tính gây hẹp lòng ruột: Crohn, lao, xạ trị.

Ở ruột non thì sẹo mổ cũ là nguyên nhân chính gây nên tắc ruột. Những nguyên nhân khác là: thoát vị, bã thức ăn, búi giun, bệnh Crohn, lao, u, lồng ruột.

Ở đại tràng nguyên nhân gây tắc chủ yếu là do ung thư. Những nguyên nhân khác có thể gặp là táo bón, viêm mãn tính (viêm túi thừa, viêm loét đại tràng)

Các nguyên nhân cơ năng (ruột không có sự bít tắc nào, chỉ là sự liệt về nhu động do nhiều nguyên nhân khác) nguyên nhân này sẽ không được bàn đến ở bài viết này.

Triệu chứng hay biểu hiện của bệnh như thế nào?

  • Đau bụng từng cơn.
  • Nôn.
  • Không trung tiên.
  • Chướng bụng.

Khi nào khẩn cấp?  Khi đau dữ dội, liên tục. Vì với triệu chứng như vậy rất có thể ruột tắc do nguyên nhân xoắn, nghẹt mạch máu không cấp máu cho ruột, để muộn có thể dẫn đến hoại tử ruột.

Chẩn đoán tắc ruột như thể nào?

Bác sỹ sẽ hỏi về các triệu chứng như:

  • Đau và tính chất đau: đau bụng quặn từng cơn.
  • Nôn và tính chất nôn
  • Việc đi ngoài, tính chất phân vd phân nhày máu -> tắc ruột do ung thư.
  • Còn trung tiện?
  • Thức ăn vd người già, mất nhiều răng, ăn măng khô ->tắc ruột do bã thức ăn.

Bác sỹ sẽ khám tổng thể, trong đó đặc biệt quan tâm đến

  • Khám bụng:
  • Khám tình trạng răng miệng: có mắt, hỏng nhiều răng không?
  • Các lỗ thoát vị: thành bụng, bẹn.
  • Thăm trực tràng: có u không, tình trạng trực tràng rỗng không có phân.

Bác sỹ có thể sẽ:

  • Chỉ định chụp Xquang bụng: trên phim Xquang thấy các quai ruột giãn, có mức nước-hơi.
  • Chỉ định siêu âm bụng: thấy các quai ruột giãn, có nhu động đảo chiều, có thể thấy nguyên nhân như búi giun, lồng ruột…
  • Chỉ định chụp CTscanner ổ bụng: thấy các quai ruột giãn, có thể thấy nguyên nhân như  u, lồng ruột…

Điều trị tắc ruột như thể nào?

Tất cả các bệnh nhân tắc ruột đều phải được nhập viện để theo dõi và điều trị bao gồm:

  • Bệnh nhân phải nhịn ăn uống.
  • Phải đặt ống thông dạ dày.
  • Nuôi dưỡng và bù nước, điện giải qua đường tĩnh mạch.
  • Phẫu thuật khi những điều trị trên không hiệu quả.

Một số hình ảnh phẫu thuật tắc ruột

Bệnh nhi nữ 10 tuổi. Tiền sử mổ viêm ruột thừa và 2 lần mổ tắc ruột sau đó. Vào viện với những triệu chứng của tắc ruột: Đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện.  Điều trị bằng đặt ống thông dạ dày, nuôi dưỡng và bù nước, điện giải qua đường tĩnh mạch không kết quả.

Sẹo mổ cũ của viêm ruột thừa và 2 lần mổ tắc ruột sau đó

Trong mổ: Một quai ruột nghẹt và giãn, chưa tím

Nguyên nhân gây nghẹt là một dây chằng. Sẽ được cắt bỏ

Bệnh nhân thứ 2, nữ 82 tuổi. Vào viện vì đau bụng cơn, bí trung đại tiện 4 ngày kèm theo chướng bụng tăng dần

Khám lâm sàng thấy bụng chướng to

Chụp Xquang bụng thấy hình ảnh mức nước-hơi

Hình mức nước hơi này thấy rõ trên phim CTscanner ổ bụng

Trong mổ. Đại tràng trên chỗ tắc giãn to

Khối u đại tràng gây chít hẹp lòng đại tràng

Bệnh nhân thứ 3, nữ 72 tuổi. Vào viện vì đau bụng cơn, bí trung đại tiện 5 ngày kèm theo chướng bụng tăng dần. Bệnh nhân cũng đã được phát hiện có u đại tràng 1 tháng trước nhưng không điều trị.

Bụng rất chướng

Xquang có nhiều mức nước-hơi

Trong mổ: ruột giãn to chứa hơi và dịch

Nguyên nhân tắc là U trực tràng phần cao nhưng đã xâm lấn tử cung và sàn chậu

Nhiều tổ chức U đã di căn vào thành ruột, mạc nối lơn.

Bệnh nhân này phải đưa ruột trên chỗ tắc làm hậu môn nhân tạo

Bệnh nhân thứ 4: Một ca bệnh khó. Nam 40 tuổi. Không có tiền sử mổ cũ, mất 4 răng hàm, ăn mít. Vào viện vì đau bụng cơn quanh rối, chướng bụng, nôn và bí trung đại tiện ngày thứ 2. Khám bụng chướng, đau ít, không có điểm đau. Xquang có nhiều mức nước-hơi ở ruột non. Từ những giữ liệu trên, bệnh nhân được hướng tới chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn và chỉ định đặt sonde dạ dày, nhịn ăn uống, nuôi đường tĩnh mạch. Tuy nhiên đến ngày thứ 3 các triệu chứng tắc ruột tăng lên, bệnh nhân sốt 38 độ C, xét nghiệm BC trong máu tăng cao nên được chỉ định mổ cấp cứu.

Tổn thương trong mổ: Bụng có dịch hồng, ruột non rất chướng. Nguyên nhân tắc: Bệnh nhân có túi thừa Meckel dài khoảng 10cm, đỉnh túi thừa có một dây chằng đến bám vào mạc treo ruột non gần đó tạo thành một vòng tròn qua đó 80cm hỗng tràng ngay trên Meckel chui qua bị nghẹt tắc nhưng không hoại tử. Meckel, một thành phần cấu thành nên lỗ thoát vị bị xoắn 2 vòng hoại tử đen và thủng (Hình).

1. Túi thừa Meckel 2. Vết hằn do dây chằng 3. Vị trí dây chằng xuất phát từ đầu túi thừa.

1. Túi thừa Meckel
2. Vết hằn do dây chằng
3. Vị trí dây chằng xuất phát từ đầu túi thừa.

Bệnh nhân được cắt đoạn khoảng 5cm ruột non có túi thừa và nối ruột bên-bên,

To be continued

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

Thoát vị đùi ở bệnh nhân nam

Bệnh nhân nam, lớn tuổi, gày, với bệnh cảnh tắc ruột

Khối phồng vùng bẹn trái, dưới cung đùi

Mổ, các quai ruột trên vị trí thoát vị giãn. Có quai thoát vị dính chắc vào lỗ và túi thoát vị

Quai ruột thoát vị được kéo ra khỏi bao, bao thoát vị được lộn vào trong ổ bụng

Bao thoát vị được cắt bỏ, khâu cung đùi-dải chậu-lược

Một bệnh nhân khác với bệnh cảnh tương tự, nhưng khối thoát vị đẩy lên được và mổ có chuẩn bị, không phải mở bụng

Hình ảnh tắc ruột trên phim CTscanner

Hình ảnh ống tiêu hoá trong bao thoát vị nằm cạnh bó mạch đùi

Thoát vị thắt lưng

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

Bệnh nhân nữ 31 tuổi, có 1 con và đang có thai tuần thứ 13, đau bụng vùng thượng vị 3 ngày, đồng thời tự sờ thấy khối u vùng trên rốn.

Nhìn ngoài, khối u đẩy lồi thành bụng

Siêu âm, khối u dạng nang dịch nhiều vách, theo dõi lâm sàng bệnh nhân đau tăng, siêu âm lượng dịch tự do trong bụng xuất hiện. Bệnh nhân được đưa mổ cấp cứu.

Khối u nhìn thấy khi mở bụng

Dịch tự do trong ổ bụng trong, ánh vàng, tổ chức phúc mạc tạng vùng rốn gan, trước tuỵ ngấm dịch.

Khối u vùng mạc nối bé-bờ cong nhỏ dạ dày dạng nang dịch có vách, thành rất mỏng dính vào lớp cơ dạ dày. Nhìn từ mặt trước

Nhìn từ mặt sau

Sau khi phẫu tích thấy khối u độc lập với tuỵ và các tạng khác. Mũi tên chỉ=bờ dưới tuỵ

Khối u được phẫu tích và lấy bỏ trọn vẹn

Thành dạ dày bị cắt bỏ một phần thanh cơ dính vào khối nang dịch đã được khâu lại

to be continued

Bs Nguyễn Ngọc Khánh
Chuyên ngành Phẫu thuật tiêu hoá.

Tel: 0982.608.115 (Các bạn có thể để lại tin nhắn. Xin không gọi!

GM: nnkhanh72@gmail.com

YM: nnkhanh72@yahoo.com

 

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.